sábado, 24 de junio de 2017

Quiero entender el cerebro (y solo el cerebro)

Estamos en el siglo del cerebro. Eso dicen. Y para corroborarlo, la cantidad de dinero que se ha ido poniendo sobre la mesa para poder investigar el mismo. El proyecto Brain de la administración Obama (que imagino que Trump suspenderá, visto que estudia algo que él no tiene) o el Human Brain Proyect en Europa son ejemplos de que hemos empezado una carrera tremenda para entender el cerebro. Como decía un antiguo profesor mio, "una carrera que terminará cuando podamos crear un cerebro". Sólo una vez replicado, podemos decir que lo entendemos.

En serio Barack. Te echo de menos. Le has puesto mucho cerebro al asunto en tu mandato (el chiste es malo, pero peor es el de la postdata, aviso).

Un físico muy relevante, Michio Kaku (El futuro de nuestra muente, 2014) comparó lo que el telescopio supuso para la astronomía con lo que la neuroimagen ha supuesto para el cerebro. Con el telescopio pudimos ver las estrellas, y empezamos a entender el espacio y ver muy, muy lejos. Con la neuroimagen hemos podido ver el cerebro funcionando (aunque queda mucho para interpretarlo todo)  y ha dejado de ser una caja negra. Y el mundo ha empezado a cerebralizarse. Muchas explicaciones que se daban antes sin el cerebro (me refiero en la explicación, no sin cerebro en la persona que explica), ahora se están re-explicando atendiendo a conocimientos del cerebro. Muchos diagnósticos se están neuropsicologizando, al ser tan poco específicos. Es lo que tiene la ciencia. Avanza para ser más explicativa (esa es la idea, ¿no?).

Ojo, que avanzar en ciertas carreteras no es precisamente ir en línea recta...

Y ese es el objetivo que algunos perseguimos. Entender el cerebro. Y en muchos casos el cerebro en la normalidad (no pocas veces he dicho que lo poco que se sobre neuropsicología infantil lo aprendí valorando niños sanos precisamente). Pero sin embargo, querer entender solamente el cerebro es el  primer error que cometemos. ¿Quieres entender el cerebro sin entender...

... como ha llegado el cerebro a ser cómo es?
Es casi como una búsqueda detectivesca. Ir mirando las huellas que no ha podido borrar el tiempo. Ir midiendo cráneos de diferentes especies para comprobar como el cerebro fue cambiando a lo largo de la evolución. Si el cerebro es como es hoy en día, es por su historia evolutiva. Algunos como David Linden (el cerebro accidental, 2010) dicen claramente que precisamente por eso el cerebro es una chapuza. Una chapuza porque tiene sistemas repetidos, como si dijéramos. Tres supuestos tipos de cerebro (reptiliano, emocional y el neocortex) que corresponden a la suma evolutiva del mismo, donde se han ido superponiendo cualidades. Tal vez por eso podemos decir algunas ideas como que nuestro cerebro toma decisiones antes de que seamos conscientes de ellas. Y que además tengamos esa manía de decir que "claramente la hemos tomado nosotros". Es difícil tratar de entender el cerebro sin entender su historia.




Y por eso Linden lo considera como una bola de helados. Superpuesto. Y en cierto modo chapucero. Funcionando muy bien para las cositas tan malas que arrastra de esta duplicación de sistemas.

Y se buscan causas del potencial que el cerebro humano ha tenido en comparación con otras especies. Motivos por los cuales ha podido alcanzar el desarrollo que tiene en nuestra especie. Por ejemplo, Susana Herculano (Charla TED) señala como algo tan poco intuitivo como la habilidad de cocinar puede haber hecho que tengamos el cerebro que tengamos. Esto es, cuando el ser humano empezó a cocinar, logro una serie de alimentos más fácilmente digeribles, dejando una energía sobrante que pudo aprovechar el cerebro para desarrollarse. No es vano, mientras que otras especies (como el chimpance) están masticando casi el 60% del día y deben comer cantidades increíbles de hojas y hierbas (creo recordar que casi cinco kilos diarios), nosotros nos alimentamos de forma más eficiente y rápida.  Claro que pare cocinar, se debían usar herramientas y para ello tener una cognición superior que también consumía más energía... ¿que fue antes? (literalmente extraído de una conversación de barra de bar).

Incluso puede ser relevante esa idea de porque tenemos cerebro. Que según indica Rodolfo Llinás (El cerebro y el mito del yo, 2003) se relaciona directamente con la movilidad. Dado que nos movemos, necesitamos un cerebro que organice ese movimiento (sino, podemos decírselo a la ascidiacea (tunicado) que tiene un protosistema nervioso central durante la primera parte de su vida donde se mueve, y que autodigiere cuando en la segunda parte de su vida, se ancla y deja de moverse). O podemos decir que tenemos un cerebro porque tenemos un cuerpo, como indica Damasio. Y su representación, para su control, es lo que hace necesario un sistema central que represente todo el cuerpo, y de ahí una teoría, la del marcador somático... que viene en otro punto

Os digo la verdad, nunca he visto una ascidiacea, pero se ve que en su periodo larvario tiene un tubo neural, se mueve y buscar su rinconcito. Cuando es adulto no lo tiene y no se mueve. Es el argumento que indica Llinás.

Es difícil saber toda la historia de cómo llegamos a tener un cerebro. Nuestra evolución esta plagada de posibles opciones que lo llevaron hasta lo que es hoy en día. Pero no bastaría solo con conocer eso. ¿Cómo vamos a entender el cerebro sin entender que...

...el cerebro cayó dentro de un mundo?
Y es que realmente nuestro cerebro depende del entorno. Cuando un bebe nace es, literalmente, pura potencialidad. Es decir, no está acabado. Es algo evidente. ¿qué necesita para estar "acabado"?. Un entorno que pula la gran cantidad de conexiones sinápticas que trae de serie. Lo que se conoce como poda sinaptica. Y quien lo pule es el mundo que le rodea, reforzando o eliminando aquellas conexiones que se usan o no. Pongamos ejemplos.

Supongo que la idea es esta. Se forma todo el entramado, excesivamente amplio, y luego lo pule el entorno para que eso maximice la posibilidad de una adaptación correcta al entorno.

Por ejemplo, en la comprensión auditiva de lenguaje, Patricia Kulh (charla TED) nos habla del motivo por el cual nos cuesta tanto entender otro idioma cuando somos mayores (la pronunciación), y es que el área de Wernicke, sobre los 8 meses empieza a seleccionar que amplitudes de onda son habituales y cuales no, se va amoldando a lo que oye, y eliminando lo que no. Si en ese momento, estas en un entorno con dos idiomas (pongamos chino y sueco), sus entonaciones y pronunciaciones formaran parte de tu cerebro. Al menos de manera diferente a si tienes que aprender el sueco con 30 años.

Caes dentro de un mundo con cultura, y esa cultura modifica el cerebro. Ojo, no estructuralemente (no se trata de que en una cultura haya o no lóbulo frontal, o lóbulo temporal), sino que lo que se modifica es el cableado. Es como cuando uno es taxista y resulta que tiene el hipocampo más grande (como dice Maguire) porque este se dedica moverse por la ciudad día a tras dia buscando rutas, y el hipocampo juega un papel en la memoria especial.

Pero no es solo la cultura, que es nuestra forma en cierto modo de transmitir lo que hemos aprendido (o del cerebro para no perder lo que el resto de generaciones aprendieron, quien sabe). Sino que dependemos del propio mundo. Francisco Mora habla en su libro "¿cómo funciona el cerebro?" (2005) de algo que puede pasar por una simple curiosidad: ¿Que pasaría con nuestro ciclo vigilia sueño si en vez en la tierra (24 horas en total) hubiéramos nacido neptuno (16,1 hora en total)?. Pues parece ser que sería diferente, nos habríamos adaptado a él. Eso se puede desprender precisamente de la rigidez que tenemos para cambiar ese ritmo (aunque nos metan en una cueva y traten de crear las condiciones de ese ciclo), ni en cuanto al sueño ni en cuanto a la temperatura propia (que suele ser más alta durante el día. Como decía Francisco Mora en el mismo libro "Somos hijos de la tierra y de su historia biológica". Nosotros y nuestro cerebro (si es podemos separar esos dos conceptos).

Bueno, toca dormir en la estación espacial internacional... ¿pero cuando? ¿pasará como en gran hermano que terminan más tiempo despiertos que de día?. En este contexto se intenta adaptar en el entorno a los ritmos circadianos terrestres.


El mundo social y físico dan forma a nuestro cerebro. Como decía, tal vez no a nivel estructural grande, pero si a nivel de conectividad y de funcionamiento. Pero tampoco es lo único. ¿Cómo puede querer entender el cerebro sin entender que...

...el cerebro esta dentro de un cuerpo?
Y es así, nuestro cuerpo es a quien representa ese cerebro en diferentes zonas, a quien vigila y cuyas funciones rige el mismo, en la mayor parte de los casos de forma inconsciente. Sin esos sistemas sensoriales que son los que mandan la información del exterior al propio cerebro, y que pueden enviar muchas informaciones diferentes (pregúntale a un daltónico) del mismo (supuesto) estímulo. 

pero sobretodo, no podemos entender el cerebro si nos quedamos solo con el mismo y su proceso de toma de decisiones. Al menos, eso es lo que indica Damasio cuando habla del marcador somático. Como nuestro cerebro se desarrolla junto con el cuerpo, y que sus sensaciones marcan las decisiones que son más adecuadas o no. Es difícil entender por tanto, un cerebro fuera de su cuerpo, pues sin el (al menos cuando la información no fluye) tiende a tomar decisiones muy desajustadas con el medio. 


Se habla mucho de que el trasplante de cabeza ya está aquí. Bien, si el cerebro es uno con el cuerpo y es como es con el cuerpo... ¿cómo le sentará que le pongan en otro cuerpo?. ¿Al carajo la función ejecutiva "hot"?. Si esto llega a ser posible algún día (que lo dudo bastante, sinceramente), será la primera pregunta que me haga.

Tal vez está sea una de esas bazas que obligan a considerar que es imposible considerar la mente como algo diferente del cuerpo (así lo indicaba en el error de descartes). Sino que es algo único. Unido al cuerpo. Unido al mundo en el que se desarrollo ese cuerpo. Y unido a su vez, a la historia que guió (de forma accidental) a ese cuerpo (y cerebro) hacía donde ha llegado a "ser".

Tal vez por eso será un tremendo error el título de este post. Porque para entender el cerebro. necesitamos entender muchas cosas más que el propio cerebro. No podemos reproducir el cerebro en una caja. Hay muchas más cosas. Y aquí que cada uno añada todas aquellas cosas que le parecen relevantes, pues hay muchas más de las que he escrito en este post. Por eso es tan difícil.


PD: Lo dicho, para entender el cerebro, y por extensión, la mente, necesitamos muchas disciplinas que avanzan a día de hoy por caminos paralelos.

PD2: ¿Qué hace una abeja en el gimnasio?.... Zumba. (así a bote pronto, por salir del tema, para que cuando volvamos a él, nos salgan solas las respuestas).

lunes, 19 de junio de 2017

El método arcaico

Curso de doctorado 2007-2008. Clase de historia de la neuropsicología, creo que era la segunda clase. Nos habían mandado unos textos muy largos, algunos en inglés de temas muy filosóficos sobre el cerebro. No es que no me pareciera interesante, pero no era "mi tema". Yo estaba orientado claramente la psicología cultura y bueno, el cerebro no era tan importante. Mi compañero de al lado fue tajante: "yo esto no me lo he leído... vamos a tener que marear un poco". Y claro, llegó el momento en que nuestro pobre profesor abrió el debate.

-¿ Qué os ha parecido el primer texto? - preguntó a toda la clase. Mi compañero se adelantó a cualquiera que pudiera hablar.

- Está bien, aunque a mi me gustan los postulados de Damasio sobre la unicidad mente y cuerpo... - y así tuvo una pequeña intervención de cerca de 10 minutos. Prácticamente yo no había entendido nada de lo que había dicho... ¿Quién narices era el tal Damasio ese?. "Cosas de neuropsicólogos" me dije. Y de nuevo el profesor trató de volver hacía los textos que nos había enviado.

- Si, la verdad que es interesante, pero que pensáis del segundo texto? - preguntó mirando a todos menos a mi compañero. Este volvió a la carga.

- La verdad que coincido en muchas cosas - empezó a decir - aunque mi perspectiva está más pareja a lo que Damasio llamó el "marcador somático"... - y logró sacar otros 10 minutos de conversación en torno a Damasio. Mis compañeros participaron activamente con reflexiones en torno a las teorías de ese tal Damasio, pero yo no sabía absolutamente nada de ese tema. En mi clase, el 90% eran personas orientadas a neuropsicología, y salvo una chica dedicada a metodología, todo giraba en torno al cerebro en el doctorado. Me sentí con tanto desconocimiento sobre el cerebro que me dije: "tengo que ponerme al nivel de mis compañeros". Y así, en esa misma asignatura, el profesor, Gabriel Ruíz (persona a la que admiro desde ese curso) abordó un tema que me despertó cierta chispa. La lobotomía.

Varios meses después, y después de pedirle bibliografía complementaria una y otra vez (hasta videos), terminé por orientarme a la Neuropsicología, justo donde estoy ahora. Y la historia de la lobotomía fue clave para mi.

El premio Nobel

La mayoría de las veces el primer hito sobre neuropsicología que se escucha es la historia de Phineas Gage,  relatada por el Dr. Harlow en 1849, que el fue el que describió los asombrosos cambios que presentó ese paciente cuando una barra de hierro atravesó su cráneo y afectó severamente a su lóbulo frontal. Era de las primeras evidencias científicas que relacionaron la personalidad con el cerebro, y concrétamente con el lóbulo frontal, a tenor de los cambios conductuales que sufrió Phineas tras el accidente. Era algo que analizando los dibujos de Miguel Ángel parece que ya se intuía (ver la imagen de abajo), pero hasta entonces no se tenían pruebas. Posteriormente Damasio estudió el caso de Gage a la luz de los nuevos conocimientos de la neurociencia.

¿Casualidad? ¿Intuición? ¿Una cara de Bélmez?. Ahí lo dejo.


El hito del caso de Phineas Gage fue mostrar que ese área cerebral que parecía silente o sin importancia como tal, tenía un papel tremendo sobre el comportamiento. Y no se tardó en experimentar con animales. C.F Jacobsen, inspirado un poco en las conclusiones de Harlow realizó varias lobotomías frontales en monos para ver su efecto (aquí). Pero el caso más "ilusionante" fue el de una chimpance llamda Becky, en un estudio posterior realizado por Jacobsen, Wolfe y Jackson (1935). Lo que encontraron es que la irritabilidad de los monos operados con lobotomía, Becky entre ellos, estaba totalmente disminuida. Eran menos violentos, más tranquilos. Estos resultados se presentaron en un simposio sobre el lóbulo frontal y entonces, alguien preguntó: ¿Por qué no se hace esto es pacientes pertubados también?. Esta pregunta la realizó un tal Egas Moniz.

Un hito para la neurociencia y el conocimiento del cerebro, pero una historia desconocida para la gran mayoría. Con ustedes, Phineas Gage.

Y así, Egas Moniz, un psiquiatra y neurocirujano portugués, aplicó esta técnica el humanos. Sólo con los resultados de un estudio en monos como referencia. Realizando una pequeña trepanación, introducía un artilugio que destruía las conexiones frontales con el resto del cerebro, con un porcentaje aceptable de fallecimientos (creo que era un 6%) y logrando ese efecto en pacientes psiquiátricos con grandes perturbaciones conductuales. Los curaba, porque los síntomas desaparecían. Eso le valió el nobel en 1945. Aunque seguiré llamándola lobotomía, por ser el término más conocido, el nombre real era leucotomía, al afectar principalmente a las conexiones del lóbulo frontal.

El lobotomobile

Los efectos positivos para los trastornos psiquiátricos eran claramente reconocidos. Por ese mismo motivo, y por la "facilidad" del método, un médico con gran prestigio, Walter Freeman, comenzó a utilizar esta técnica. Exactamente una lobotomía transorbital, utilizando un picahielo que introducía por el lacrimal destruyendo las conexiones del lóbulo frontal. Los efectos, nuevamente eran positivos en los pacientes con esquizofrenia, reducía la irritabilidad y los cambios de humor.

Egas Moniz, precursor de la lobotomía

Tal fue la confianza del Dr. Freeman que empezó a realizar lobotomías por todo EEUU a bordo de una furgoneta que llamó el "lobotomobile". Entendiendo ya la lobotomía como el método más adecuado para los desórdenes psiquiátricos se recorrió todo EEUU practicando lobotomías a toda aquella personas que tuviera estas alteraciones. El primer problema es que comenzó a realizarse a todo tipo de personas, no necesariamente con problemas psiquiátricos. Bastaba con tener una mirada amenazante. Incluso llegó a hacer una lobotomía a una integrante de la familia Kennedy.

(extraída de esta web, recomiendo visitarla para tener más detalles de todo lo relacionado con Freeman) Imagen de un musical sobre el lobotomobile.


Por el reconocimiento mundial a nivel científico y por su práctica habitual, parecía que estabamos ante un método definitivo y contrastado. Sin embargo, los efectos secundarios eran muy variados y terminaban por provocar desde una disminución de las capacidades mentales de la persona hasta una incapacidad de realizar una vida independiente. De hecho, empezó a entenderse esta lobotomia como una forma de anular la voluntad y conciencia, con los dilemas éticos que ello suponía.

La aparición de los antipsicóticos fue definitiva para enterrar esta técnica, pero para entonces se habían realizado perfectamente 45.000 lobotomías en todo el mundo. Y claro, mucha gente afectada que ha promovido que le fuera retirado el nobel a Egas Moniz. Lo que en esa época era una técnica novedosa hoy la vemos como una autentica barbaridad. Y eso me lleva a una cuestión. ¿Qué pensaran sobre cómo trabajamos ahora dentro de 50 años?.

Lo que hacemos hoy... tal vez mañana...

Cuesta con esto no quitarse de la cabeza la idea de que tal vez, los señores que en un futuro observen nuestra forma de abordar diferentes problemas (en este caso me centro en la esfera cognitiva), consideren que lo que estamos haciendo no es correcto o no es lo suficiente. Es evidente que ya tenemos una serie de controles con ciertas garantías que impiden que se repitan ciertas acciones que, aún dando resultados, resulten éticamente cuestionables.

Hoy encontramos métodos muy novedosos que permiten trabajar con el cerebro de manera directa, sea más invasivo (estimulación cerebral profunda, por ejemplo) o menos invasivo (estimulación magnética transcraneal), y que están abriendo un nuevo horizonte para las terapias. ¿Serán vistos en un futuro como algo arcaico?. ¿Serán la base de tratamientos mucho más efectivos?. No lo podemos saber a día de hoy, evidentemente. Pero dan sus resultados y mejoran la vida de muchas personas. Y sobretodo, pasan controles. Muchos controles.

Estimulación cerebral profunda. Algo que parecía ciencia ficción, y ahí está hoy en día.

Otro tema son otro tipo de terapias que se ven con cierto excepticismo, por el poco aval científico que tienen. Hoy en día hay demasiadas pseudoterapias que a veces parecen tener valor solo con un "a mi me vale". Tal vez esas técnicas (de las que no voy a nombrar ninguna en el día de hoy) sean las que en un futuro se vean como arcaicas o como la frenología del siglo XXI. Tal vez la clave, para mi, este en el nivel de critica que tengamos. Algunas técnicas, aunque empleen el "a mi me funciona", no se cuestionan de que manera logran ese resultado, y sobre todo si es generalizable. Otras técnicas, sin embargo, están sometidas a una continua revisión (no hay más que ver la literatura disponible) precisamente para evitar cometer ciertos errores del pasado.

Nada que añadir (si acaso azúcar).

La duda que queda, es cuanto se permitirá que ciertas terapias engañosas ande dando vueltas por ahí. Si hará falta un "homeopatomobile" para que se actúe con cierta contundencia, o si esperaremos a que dentro de 50 años, alguien eche la vista atrás y diga "¿Como se nos ocurrió permitir esto?.

PD: Es interesante cuestionarse todo, aunque tenga cientos de artículos a favor. Es la única forma de mejorar algo.

PD2: Precisamente, los tratamientos que no son científicos tienen ventaja para establecerse como válidos, pues no necesitan auto-cuestionarse, generalizarse ni replicarse. Solo creer en ellos. Y, dicho mal y pronto, la creencia, no es ciencia.

PD3: Me pregunto que opinará Cárdenas de la lobotomía... (sin ironías).


miércoles, 14 de junio de 2017

La Neuropsicología no existe

Es un chasco. Llevo ya más de 120 entradas en este blog dedicadas a la neurociencia y neuropsicología... y de repente me doy cuenta de que la neuropsicología realmente no existe. Al menos eso me hacen pensar otros psicólogos cuando hablan de neuropsicología como algo que no merece ser considerado más que un pequeño puntito dentro de la gran y todopoderosa psicología clínica. Al menos eso me hacen pensar otras disciplinas que consideran al neuropsicólogo un estorbo que ha venido a meterse en su trabajo. Un trabajo que se ha de considerar como "perfecto" si no necesitan ayudas. En todo caso, esas disciplinas pueden canalizar tranquilamente los avances en neurociencia, casi de un día para otro, sin necesitar una figura nueva que se especialice en entender como el cerebro se relaciona con la conducta. Términos como función ejecutiva, memoria de trabajo o atención se usan con total ligereza, o se ignoran, como se ha ignorado al cerebro durante décadas porque no podía explicarse. 

Ahora, que empieza a estar de moda eso del cerebro, todas las disciplinas se quieren poner delante el término "neuro", pero del neuropsicólogo no quieren oir hablar. Vaya a ser... 

Lo que el neuropsicólogo aportaría... si existiera.

Hablo en el hipotético caso de que existiera la neuropsicología. Que para sanidad, pues no existe. El Neuropsicólogo sería ese profesional que, cuando hemos empezado a asomarnos con una ventanita al cerebro (llamémoslo neuroimagen, que eso si existe), empieza a comprobar no hay una relación directa entre el daño cerebral y las secuelas del mismo. Sería un profesional que podría valorar el alcance real de un daño cerebral a partir de la valoración del funcionamiento cognitivo. ¿Y por qué haría eso? ¿es una especie de homeopatía cognitiva?. No. Lo hace porque su formación estaría orientada al funcionamiento cognitivo, a comprender esas funciones y a saber valorar si su estado es el correcto o no. 

Algunas de estos conceptos tendrían relación con esa disciplina utópica de la que hablo. 

Eso podría ser útil para tratar de detectar alteraciones cognitivas que aún no se ven en la neuroimagen (no es perfecta, lamento decirlo) o para ser más específico en cuanto a como está ese paciente cognitivamente. ¿Para qué? ¿Para robarle protagonismo a los neurólogos?. No. Para crear un programa de rehabilitación/estimulación más adaptado a lo que necesita la persona y que por tanto tendría mucho mejor resultado. El problema que tendría ese neuropsicólogo, si existiera, es que para ver su utilidad, primero tendría que contarse con él. Y claro, seguramente neuropediatras y neurólogos que tuvieran uno en su equipo, se darían cuenta de lo útil que puede ser para confirmar diagnósticos, afinarlos y abordarlos. Pero repito, hipotetizando que existiera. Porque, es verdad, el neuropsicólogo no existe, pero las funciones cognitivas si (aunque no se, últimamente he leído decir que los trastornos mentales están relacionados con el alma... así que lo mismo también tendría que justificar su existencia). Y como existen, hay gente encargadas de ellas. Venga, voy a buscarme amigos.

Las funciones cognitivas en manos de "otros" psicólogos.

Lo dicho, si no existe el neuropsicólogo, pero si las funciones cognitivas, alguien tendrá que trabajarlas. Y claro, la persona adecuada es el psicólogo clínico. Si, por ejemplo, un psicólogo clínico ve a un, pongamos "experto en Reiki" abordar una fobia, se tiraría de los pelos. Pero por suerte, el psicólogo clínico puede perfectamente trabajar el funcionamiento cognitivo, ya que el neuropsicólogo no existe. El único problema es que habría que estudiar de una manera muy profunda esas funciones cognitivas (En el máster de psicología general sanitaria tiene el lugar que se merece. Una optativa). Y ojo, tienen truco. No se pueden entender de forma aislada.

Por eso, cuando alguien no formado en ese área coge una prueba (neuro)psicológica, se ve en la obligación de aplicarla fielmente según el manual de turno. Y claramente dice eso de "tengo el Wais, si saca menos de 70, retraso mental" y listo. Claro, si existiera el neuropsicólogo, y la neuropsicología, muchas de esas pruebas se habría ido neuropsicologizando. Es decir, especificando. Me imagino que a lo mejor el Wais ya no sólo tendría una escala manipulativa y verbal, sino también diferentes sub-escalas como memoria de trabajo o velocidad de procesamiento. Pero bueno, la prueba la puedes administrar igual (o como decía yo en mi guerrillera juventud "la puede administrar hasta una cabra amaestrada"). 

El problema es que si no conoces las funciones cognitivas, y sobretodo como se relacionan se te pueden escapar "pequeños" detalles y así pasa lo que pasa. Todos los niños son TDAH, todos los abuelos son Alzheimer. ¿Os suena?. Es lo que tiene que el neuropsicólogo no exista en las escuelas, ni en los hospitales. Seguramente de existir, esos diagnósticos serían más certeros y estaríamos evitando poner etiquetas que luego no hay quien quite ni trate adecuadamente. 

Antes de que nadie se me altere. Con cabra amaestrada me refería en su tiempo, a que cualquiera puede pasar una prueba "neuropsicológica", pues solo hay que leerse las instrucciones. Pero muy poca gente está realmente preparada para usar esa prueba de manera correcta. Y las pruebas son peligrosas si se usan mal. Etiquetan a las personas y cambian toda su vida, futuro y esperanzas de una sola pasada. 

Por cerrar este punto sin dejarme a nadie sin ofender. Los neuropsicólogos somos ante todo psicólogos, pero no todos los psicólogos son neuropsicólogos. Ni aunque le pongan la palabra clínico delante. 

Las funciones cognitivas en otros profesionales

Si el neuropsicólogo existiera, se encontraría con una gran reticencia por parte de otras disciplinas (mujer, canosa, de 60 años dice: "he rehabilitado gente sin neuropsicología 20 años, no me vengáis a decir que tengo que hacer ahora". Entiendo que esa señora aún tiene tele en blanco y negro en casa). Decía, que me pierdo, que otras disciplinas verían invadido su trabajo. Movimiento, lenguaje, percepción... también tiene algo de cognitivo. Y se relacionan con otras funciones cognitivas. Por lo que una valoración neuropsicológica podría ayudar a abordar con más información esos problemas de movimiento o lenguaje. 

Pero no hay neuropsicología, por lo que otras disciplinas podrían trabajar la atención tranquilamente, o la memoria de trabajo u otras funciones, dado que no hay nadie experto en ellos y basta con leerse un libro. Eso sí, "ay del probre neuropsicólogo que osara trabajar el lenguaje" (por poner un ejemplo que no me toca de cerca ni un poco). Por suerte, como no existen, no hay ese problema. 

Por no dejar a nadie sin disparar. Veo que se conoce más el Reiki que la Neuropsicología. Es interesante que haya gente que te mande a hacer Reiki antes que a un Neuropsicólogo. Pero claro, el neuropsicólogo "compite" con algunas profesiones, pero el Reiki no, es compatible y nadie se siente amenazado...

Otras disciplinas podrían rehabilitar sin tener en cuenta la función ejecutiva, porque sin neuropsicología sería un término que hoy se entendería de otra forma (si es que se entiende del todo). Y ahí tendríamos rehabilitando y rehabilitando pacientes con daño frontal que, en vez de problemas de iniciación de la conducta tendrían un "no le da la gana de hacer ejercicios", o pacientes que en vez de problemas de control inhibitorio  tendrían un "está cabreado con la vida y lo paga conmigo"... 

Claro que,  si el neuropsicólogo existiera, debería de tener muy en cuenta que su trabajo no es algo solitario, y que necesitaría de todos esos profesionales para mejorar los resultados de su trabajo. Pero eso, como decía, no existe. Pero al no existir, lo de "neuro" se lo puede poner delante cualquiera que haya leído un libro... aunque sea Punset (otro que se va a tomar a mal este post). 

Pero ¿existe o no?

En sí, realmente se puede decir que existe (conozco unos pocos, se ocultan de la luz del día y hacen reuniones clandestinas), pero no en los colegios, ni en los hospitales (que es donde hacen falta, entre otras cosas). Pero claro, ahí tenemos psicólogos clínicos, vía diferentes oposiciones, y si ellos hacen neuropsicología, pues ya tenemos el parche cubierto. ¿Esas oposiciones o el máster en psicología general sanitaria aseguran un adecuado conocimiento de las funciones cognitivas, valoración y rehabilitación de las mismas?... Tengo mis dudas. ¿Con hacer un postgrado en neuropsicología basta?. Recomendaría ver los criterios de acreditación de neuropsicólogo clínico... ni siquiera los neuropsicólogos aceptamos solo un grado... ni siquiera los neuropsicólogos aceptamos sólo un postgrado...

Y por último, para terminar de hacer amigos. Metafóricamente, lo veo como cuando sale una muela. ¿Podemos comer sin ella? si. ¿Se masticaría mejor con ella?. También. Pero claro, a veces para salir, tiene que mover un poco a los demás. Y eso duele.

En mi opinión (todo este post es una opinión, criticable y polémica), "existe pero se resisten". Los psicólogos clínicos a entender que estamos ante una especialidad (¡no dios! he dicho especialidad... caiga un rayo sobre mi) muy pero que muy diferente de la psicología clínica sanitaria, que ha crecido conforme ha crecido la neurociencia, que ha crecido por sus resultados. El resto de profesionales de otras disciplinas (cada vez menos, pero que aún sigue habiéndolos) resistiéndose a entender que SUMAMOS, no quitamos trabajo. Y ojo, a quien le fastidia que la neuropsicología no exista no es a mi (al margen de pensar que llevo años haciendo algo que no existe). Es a la persona con daño cerebral. Es al niño mal diagnosticado con eso "retraso mental", es al abuelo que un día se despista y ya tiene Alzheimer. Es al paciente. 

PD: Parece que somos la única disciplina que, con claros resultados por delante, aun tenemos que debatir si existimos. Y no me meto en si somos ciencia o no, que ya con eso me cierran el blog.

PD2: Que digo yo... ¿no está mejor eso de tirar las piedras a los homeópatas?. Con el rollo de que los Neuropsicólogos no nos salgamos del redil de la psicología clínica... hay unos señores vendiendo agua con azúcar delante del COP y nadie dice nada... 

PD3; Llega un hombre con mucho pelo al médico, y le dice "Doztor, doztor, ¿que padezco?. Y el doctor le dice "parece usted un osito". (Por quitarle hierro al asunto).








sábado, 27 de mayo de 2017

Cuando el signo no sale en la neuroimagen

- Entonces, aunque el paciente tiene un daño parieto-occipital... tacham! tiene graves problemas en el control atencional - les dije a los alumnos cuando hablaba de la valoración de un caso clínico. La cara era un poco de estupefacción. No tenía ningún sentido hablar de alteraciones ejecutivas, sin un daño en el lóbulo frontal, ¿o sí?.

- Veo que os quedáis sorprendidos - dije mientras cogía una tiza - pensad que hablamos de un paciente de más de 70 años, que está dentro de un proceso de envejecimiento normal, su cerebro no funciona igual que el de un adulto joven -. Y empecé a tratar de dibujar dos cerebros, exactamente iguales, para ilustrar el modelo HAROLD de activación. Me pareció curioso que no lo conocieran. Siempre me parece curioso que se trate a personas en diferentes estadios de la vida sin tener en cuenta que... están en diferentes estadios.

Pero era difícil de explicar esa idea. ¿Cómo demonios puede haber alteraciones ejecutivas atencionales en pacientes mayores, que tienen daños en la otra punta del cerebro?. Ya escribí un post hace varios años, llamado "efecto mariposa en el cerebro". Hoy lo voy a desarrollar algo más.

El envejecimiento normal

Vuelvo y revuelvo sobre el mismo tema. Cuando una persona envejece, su cerebro cambia. Cambia estructuralmente, pero sobretodo funcionalmente. Hay dos modelos, el HAROLD (Cabeza, 2002) y el PASA (Davis, Dennis, Daselaar, Fleck y Cabeza, 2008) que indican que la actividad de las personas mayores se bilateraliza y se comienza a volver más anterior que posterior. El papel de estos cambios se debate mucho, desde perspectivas que hablan de compensación (para lo cuál, la ejecución en la tarea en curso debería ser correcta) o de desdiferenciación de la actividad a modo de ruido de fondo (que afectaría precisamente a la ejecución).

En este contexto de cambio, hay que añadir que el lóbulo frontal es la estructura que peor parte se lleva durante el envejecimiento normal, ya que es la que más deterioro sufre (West, 2000) (sería tentador enlazar esta idea con los cambios de activación antes comentados, pero no es el objeto de este post). Por tanto, sobre el papel, las personas mayores se van frontalizando, pero levemente. De ahí el supuesto carácter más rígido, gruñon, algo desinhibido conductualmente, pero sin llegar a ser algo problemático (Hasher y Zacks, 1988). Ese es también mi punto de vista. También hay otras forma de orientarlo, por ejemplo Javier Tirapu se planteó hace poco la posibilidad de que hubiera cambios en la cognición social de los mayores (en una conversación de faccebook). No son ideas incompatibles.

Desde la psicología de la personalidad siempre se ha dicho que se acentúan los rasgos conforme envejecemos. La explicación de este detalle tiene más sentido con el cerebro. Pero me gustaría recordar que las personas mayores son las personas con las que más me merece la pena hablar. Sus vidas, sus experiencias y su forma de ver el mundo es un regalo que debemos aprovechar.

Y este es el contexto de una persona mayor, de más de 65 o 70 años. Es cierto que habrá veces que el contexto sea otro, uno patológico, debido a enfermedades degenerativas, pero vamos a pensar en personas mayores normales, con leves cambios de conducta en la edad, que, de repente tienen un daño cerebral adquirido. Pongamos un Ictus.

El daño cerebral en contexto

Habitualmente, yo suelo trabajar con pacientes que presentan accidentes cerebrales vasculares que afectan al territorio de la arteria cerebral media Izquierda. Por lo que técnicamente, la afectación cognitiva se suele centrar en la esfera del lenguaje, aunque no siempre, y ni mucho menos, de la misma manera. Sin embargo, uno no debe dejar de mirar otros posibles dominios cognitivos, porque se puede encontrar sorpresas, por eso, detallo algunos casos curiosos.

Por ejemplo, el de una paciente de 74 años que tiene un síndrome "top de la basilar", o lo que viene a ser lo mismo, un accidente vascular cerebral que afecta a la región posterior. Esta mujer, hasta antes de este Ictus era el ejemplo de la educación y buenos modales personificados, al margen de llevar la agenda no solo de ella, sino de toda su familia (de manera bastante controladora incluso). ¿Qué se cuelas tiene?. A parte de una serie de problemas motores y de memoria, así como anomia, presentaba una deshibición exagerada a nivel conductual. Comentarios a cada segundo y a cada cosa que ocurre, conductas como bostezar de manera exagerada, meterse el dedo en la nariz delante de la gente... y muy poca capacidad para resistirse a la interferencia. Un patrón frontal-atencional claro. Pero sin daño frontal.

Otro paciente, de 73 años, que sufre un posible Ictus (no pierde conciencia) que se manifiesta con un estado confusional repentino, pérdida hasta algunos aprendizajes procedimentales (conducir) y que se se va recuperando con los meses. La neuroimagen nos marca hipodensidades parieto-occipitales. Y claro,hay alteraciones perceptivas, una anomia... pero de nuevo, sin daño frontal aparente, alteraciones atencionales y frontales, con muchas pérdidas de objetivo en las tareas que realiza.

Otra paciente de 75 años, con un daño hemisférico derecho, y con los problemas esperables en la integración de información visuoespacial,pero también de nuevo, con alteraciones importantes a nivel atencional, en el control de la interferencia, con muchas pérdidas de objetivo nuevamente, al margen de que el material sea visual o verbal.


A modo de efecto mariposa, como decía. Un cambio en una punta del cerebro podría hacer que otras zonas lejanas empiecen a no ser compensadas y a mostrar signos clínicos. No hay que olvidar que está todo interconectado.


Dicho de otra manera, si yo viera a esos pacientes, me esperaría que su neuroimagen me marcara zonas frontales como dañadas. Pero no ocurre así. ¿A qué se debe la aparición de estos signos?.

¿Cómo funciona el cerebro ante un daño?

Cuando tenemos un daño cerebral, en cuanto la situación es estable (o lo más estable posible), el cerebro tiende a reorganizarse para volver a dar respuesta a las demandas del entorno (lo que cuando no nos ponemos técnicos, llamamos vida). En el caso de los pacientes con afasia, durante el primer año parece haber cierta unanimidad con el papel que el hemisferio derecho juega ante daños en las zonas izquierdas. Simplemente, se activa (Turkeltaub y otros, 2012). Se presupone que esta activación tiene un rol de compensación (según estudios, a los que se les activa, les va mejor que a los que no). Pero claro, hablamos de un daño repentino y bastante grande (con secuelas evidentes y con necesidad de un proceso de rehabilitación). Pero ¿Qué pasa si el daño es pequeño?.

Tengo dos ideas sobre la mesa. La primera, los microinfartos. En principio, una persona mayor puede ir experimentando pequeños microinfartos (que tienden a englobarse dentro de la enfermedad de pequeño vaso). Estos micro accidentes vasculares no dejan por si solos un déficit. De hecho, suelen pasar desapercibidos hasta que el daño es especialmente grande o se forma una hipodensidad claramente visible en neuroimagen. Lo que parece ocurrir durante el proceso, es que mientras el daño es pequeño, el cerebro puede asumirlo sin pequeños problemas compensando, bien sea por eficiencia de la zona afectada o empleando otras (la doble modalidad que Stern en el 2003 indica cuando habla de reserva cognitiva).

Como decía en anteriormente, el cerebro experimenta cambios en el envejecimiento, estructurales y funcionales y eso conlleva cambios a nivel cognitivo.


La segunda es algo más polémica, pero voy a quedarme con el razonamiento de base. En un estudio no muy lejano en el tiempo se habló de un equipo médico que logró cambiar una función cognitiva de sitio para poder operar un tumor a partir del uso de estimulación magnética transcraneal (TMS) (Aquí lo tenéis). El proceso era simple, se iba emitiendo un pulso negativo sobre el hemisferio izquierdo, de baja intensidad, que anulaba un poco la actividad de esa zona, y automáticamente el lado derecho respondía compensando, sin aparentes problemas en el paciente. El proceso se había de forma progresiva, aumentando la inhibición de la zona izquierda, lo que provocaba la activación de la zona derecha. No voy a entrar a valorar el estado de la función del propio paciente al final del paciente. Me quedo con ese detalle, ante una leve desactivación, el cerebro actúa activando otra zona para soportar ese daño. Como es leve, no hay problema. Y el cerebro sigue funcionando relativamente bien con su pequeña dinámica de parches.

Pero, ¿Y si de repente nos asaltara un daño cerebral más severo?. ¿Podría descompensarse todo?.


Cerrando el círculo

En este sentido, se ha de concebir el cerebro de la persona mayor como un cerebro en proceso de compensación de los cambios normales de la edad. Qué están ahí, pero no siempre se manifiestan. Esto nos llevaría de nuevo a la reserva cognitiva, a esa idea de que hay gente que soporta mejor los daños que otra, que tiene menos expresión clínica de los mismos. Un poco eso que se dice de la falta de correlación entre la neuroimagen y los signos clínicos. Una brecha entre ambos, que rellena la neuropsicología, a la hora de detallar cuales son las reales alteraciones cognitivas de un daño.

Y si estamos ante un daño, en un cerebro en compensación, podemos encontrarnos con que, alteraciones normales de la edad que se han ido compensando (con leves signos que achacamos al endurecimiento de rasgos de personalidad de los mayores) dejan de compensarse y aparecen de forma nitida. Como suelo decir, el resto del cerebro le dice al frontal "te he prestado dinero mientras me sobraba, pero me ha surgido un gasto imprevisto y no tengo para todos".

Dicho esto, esta claro que no todas las personas mayores van a mostrar alteraciones frontales o atencionales cuando tienen un daño cerebral. De hecho, podría detallar más casos de personas de 75 años para arriba que mantienen un adecuado control ejecutivo-atencional pese a tener un ictus en otra zona del cerebro. Por lo que falta una pieza en este puzzle, que sigue llevándonos a esta reserva cognitiva hasta convertirla en un argumento que se emplea cada vez que no sabemos explicar porque unas personas si muestran y otros no muestran alteraciones cognitivas.

Como si de una balanza se tratara, el cerebro se va equilibrando para mantenerse funcionando correctamente. Sin embargo, un daño muy severo o la acumulación de muchos daños desestabilizan ese equilibrio.

Pero claro, es algo que habrá que estudiar, en este contexto, de daño cerebral en mayores y la relación que la reserva cognitiva juega en la aparición de signos frontales en lesiones que no afecta directamente al lóbulo frontal. Tal vez algún día tenga resultados para soportar este razonamiento.

PD: Hay más explicaciones, hay que recordar que no todo son daños en estructuras corticales, pudieramos tener problemas en la sustancia blanca que conecta el lóbulo frontal con muchas otras estructuras.

PD2: vuelvo al blog después de unos meses de muuuuuuuuchísimo trabajo. A ver si tengo un verano tranquilo y puedo soltar las ideas que me van saliendo de vez en cuando.

viernes, 23 de diciembre de 2016

Cum laude

Bien. Este blog desde sus inicios ha hablado de ciencia, de neuropsicología... de investigación. Ha hablado de esta última como si fuera un ente abstracto. Algo que ocurre, algo que hace la humanidad en su conjunto. Pero en realidad, se sabe que la investigación la hacen personas, no se hace sola. Personas que dedican su vida a un supuesto fin superior: Aportar conocimiento. 

El problema es que la investigación en cierto países no parece relevante. Basta con ver el idioma en el que escribo este post para irse dando cuenta de por donde van los tiros. En España, la investigación importa poco. Y la vocación investigadora, cuando se tiene, termina por ser un pequeño castigo. Porque se sabe que no va a deparar un camino de rosas. Ya digo, se supone que este blog habla de ciencia. Pero hoy vamos a hablar de como se hace la ciencia. O al menos, de como la he tratado de hacer yo. (debe tenerse en cuenta que desde los 21 años, vivo solo y sin familia cercana).

El inicio.

Voy a tratar de definir lo que se necesita para hacer ciencia. Lo más importante, de hecho. ¿Capacidad de razonamiento?.¿Capacidad de síntesis?.¿Creatividad?. Loables cualidades estas. Pero no. Lo que se necesita, al menos en este país, son habilidades sociales. Esa es la primera de las claves. Si uno no tiene habilidades sociales, puede poseer ciertas cualidades imprescindibles para la investigación, pero comenzará por no poder demostrarlas. Porque no le dejaran. Lejos quedan aquellos tiempos del investigador solitario en su propio laboratorio que crea conocimiento según avanza. A día de hoy todo tiene que ver con un grupo de investigación. Y ese grupo es como la cultura. Cuando naces está ahí, y cuando mueres, ahí sigue. 

Mi primer error fue no tener un grupo de investigación. No es que no lo necesitara, o no lo quisiera. El problema era que estaba en un sistema donde las becas y "apadrinamientos" son la forma de cribar. Investiga quien tiene beca o quien tiene padrino, quien no, se busca la vida en otro sitio. Pero... los hay cabezones, como fue mi caso. Yo iba a investigar y a ser doctor. Fuera como fuera. Y eso marcó mi camino. 

El TFM

Lo que anteriormente se conocía como tesina, era el primer paso. Obvio la carrera, pero no he de olvidar que ahí empezó está moral alcoyanera: Compaginar seis horas de clase y 8 horas de trabajo como dependiente del corte inglés. Y ser capaz (qué es un mérito) de sacar la carrera a curso por año. Evidentemente, sin matriculas. Ser uno más del montón, sin haber disfrutado de la vida como lo hacía ese montón. A fin de cuentas, la red era ancha y todos los peces pasaban. Y yo pasé.

No, todo empezó con el TFM. Durante los primeros meses de máster trabajaba en un almacén por las noches colocando cajas de ropa. Había días que acudía a clase directamente sin haber dormido. Pero aprendí a aprovechar el tiempo, a cerrar el laboratorio por las noches antes de entrar a trabajar. A abrir la universidad al salir de trabajar. Fui capaz de hacer comunicaciones en congresos, y de asistir a ellos, en las vacaciones que me daban en el trabajo.

Tuve la mala suerte de ascender en mi trabajo y empezar a trabajar por el día. Ahora, las recogidas de datos (800 evaluaciones) las tenía que coordinar desde el móvil, escondiéndome en un almacén de ropa, con la excusa de buscar una talla 38 de unos pantalones, haciendo esperar a los clientes una infinidad. Pero bueno, estaba haciendo ciencia. Pero los trabajos eran efimeros. Lo siguiente fue trabajar en un sex shop.

Las anécdotas son graciosas, pero la cantidad de barbaridades que tuve que aguantar esa época no tiene nombre. Lograba abstraerme leyendo artículos encima del mostrador. Leer en el trabajo, escribir resumen en casa. Ese era el Handicap. Y así, logre leer los cerca de 100 artículos que leí para el TFM.

La mención de matrícula

No tenía grupo de investigación. Pero hice un TFM bastante digno. Hay algunas frases que recuerdo como "hacía tiempo que no veía un trabajo de tanta calidad" o un "es prácticamente una tesis". Fue impresionante, y mereció la pena pedir el día libre en el trabajo. Ese año, primera promoción de mi máster, eramos cerca de 10 alumnos.

Yo tuve la suerte de exponer el último. Y todos eran sobresaliente con mención a matrícula. Sin embargo, mi TFM no tuvo dicha mención. Tarde 5 días en salir de mi cascarón (y en poder pasarme por la facultad, ya que, como no, trabajaba) para preguntar el motivo. 5 días de decepción (a partes iguales conmigo mismo y el mundo). 5 días de ojos enmorecidos de...alergia (por decir algo). Y lo dicho, pregunté. Corrió la voz, y parándome por el pasillo un miembro del tribunal me dijo "perdónanos, se nos olvido decírtelo, también estabas mencionado". 

La matrícula no fue para mi. Pero era algo que me daba un poco igual. Yo nunca sería un tío de matrículas, tenía la mitad de tiempo que los demás. Pero ahora era el momento de publicar los resultados. Y de empezar la tesis doctoral. Hace 8 años de eso.

El primer artículo

Escribí mi primer artículo en los ratos libres que tenía entre unas cosas y otras. En esa época aún trabajaba en una tienda de ropa. Era un fantasma en la universidad. Nadie me veía, pues solo iba por las tardes o noches. No estaba en los cafés de la media mañana, y por tanto, no estaba en el listado de candidatos para plazas de profesorado o demás. La gente se había acostumbrado a ver que yo seguía vivo, y considerar que me iba bien.

Recuerdo concretamente dos hechos. Uno de ellos saliendo de una escuela de verano infantil donde era monitor y acostarme directamente para que se me pasara el hambre. También recuerdo el ir con gente de la facultad a tomar a desayunar alguna vez y decir "no tengo hambre, no quiero nada"  mientras me sonaban las tripas. Por desgracia en Sevilla se puede trabajar sin llegar a cobrar. Así estuve un delicado año. Pero el hambre que yo tenía era diferente, era hambre de conocimiento. Un día un buen amigo mío me trajo una caja de la comida que daban en la parroquia de al lado. Mi frase fue "Me jode no poder decirte que no lo necesito". Esto también es ciencia.

Pero logré escribir ese artículo. Y traducirlo. Sin grupo de investigación, sin prácticamente ayuda. Y lo envíe a una revista. Recuerdo perfectamente la respuesta del editor. Y recuerdo que decidí en ese instante que no iba a mandar más artículos sin ayuda o supervisión. Pero bueno, tampoco tenía de quién. 

La tesis doctoral

Durante esos años, seguí avanzando en mi tesis doctoral, pero esta vez con la fortuna de poder trabajar en áreas relacionadas con la psicología. Pero el problema era que cada vez que avanzaba un poco en la introducción ocurría algo. Un mes a Bilbao a investigar, un curso en la otra punta de España que impartir... un congreso... o incluso algunos análisis de tesis doctorales que tuve que llevar a cabo. Por supuesto casi todo gratis. Pero al menos, ya no pasaba hambre. Hasta ese verano.

El último verano que yo pase hambre había empezado como un 2013 prometedor. Pero todo fue torciéndose, cada trabajo era peor que el anterior y en definitiva, me encontré con un verano de tres meses sin dinero, sin trabajo teniendo que aparcar nuevamente la tesis. Creo que por aquel entonces ya había leído los 300 artículos que salían en PUBMED cuando se introducía la palabra clave "cognitive reserve". Ese verano encontré un trabajo de comercial a puerta fría. Un horario de 48 horas semanales. Un sueldo de 300 euros. 45 grados a la sombra.

Recuerdo que, en una ocasión, me abrió la puerta una muchacha de unos 20 años y me dijo "yo te conozco, tu eres el que ha dado las charlas del prácticum en la facultad". Efectivamente, durante esos tres meses me encontré con alumnos de la facultad, y con personas que había valorado en mi tesis. Y todos hacían lo mismo. Me invitaban a entrar y me daban un vaso de agua fría. 

No estoy seguro de en cuantos portales me senté a llorar ese verano, pensando que nada tenía sentido. Es curioso que ese trabajo se me diera bien e hiciera decenas de contratos. Es más curioso que llegara a casa y siguiera leyendo artículos. Estuve ese año aprendiendo métodos de análisis de ecuaciones estructurales. No iba a dejar que nadie hiciera ni una sola parte de esa tesis por mi. Era mia y hecha por mi.

A estas alturas, todos mis compañeros de doctorado habían ya presentado sus tesis. Todos Cum laude. De hecho yo también fui "Cum laude", pues dos tesis que "dirigí" metodológicamente, obtuvieron esa calificación. Y así, me fui convirtiendo en neuropsicólogo clínico casi sin querer (siempre con la crítica por parte de los clínicos de mi vocación investigadora) debido a diferentes trabajos. Y un buen día, todo se estabilizó.

Y pude, también trabajando mis ocho horas diarias y levantando desde sus cimientos un centro clínico, avanzar en la tesis. Tal fue la velocidad que cogí que, casi sin verlo, estaba depositando la tesis. Había ocurrido. Estaba en la meta.

El Cum laude

Seguramente ahora estaríamos ante un precioso momento para decir: lo logré. Pero, la historia es justo al revés. La historia que parece karmáticamente conducida hacía una catarsis feliz, resulta conducir justo a lo contrario. 

La defensa de la tesis fue para mi la culminación de años de formación en muchas disciplinas. Fue la culminación de decenas de ponencias, con un estilo que ya me es propio. Con bastante gente que parece interesarse por las cosas que digo en el público. Fue la culminación de leer una masa de artículos increíble, de tratar de aprender cosas que no hacía ni falta conocer (Florbetapir). Fue el momento de enfrentarme a un tribunal de expertos. Llevaba años deseando que alguien me juzgara con dureza. No iba a ser difícil, pues al no tener grupo de investigación, nadie iba a venir con la bandera de la amistad enarbolada. Se buscó gente que ni me iba a conocer, ni iba a saber nada de mi más que el trabajo que tenía en sus manos. Eso fue otro error. O no, ya que mi intención era aprender para mejorar. E iba a aprender una cosa interesante,  que no bonita. Es preferible asegurarse del resultado que tratar de lucharlo, porque eso tampoco se va a valorar.

Cuando recibí la calificación de sobresaliente, tuve cierto amago de emoción. Pero viniendo del ámbito académico, sabía de sobra que el sobresaliente es la nota que prácticamente todo el mundo va a recibir, ya que una tesis doctoral no es fácil que se suspenda. La cuestión era el Cum laude, la máxima nota. Supongo que mi oportunidad para obtener un reconocimiento que durante muchos años no había obtenido por no haber estado allí. Y la votación fue 4 a favor y uno en contra. No hubo Cum Laude.

En ese instante, logré hacer más especial aún mi doctorado. Pocos doctorados se sacan trabajando en un Sex Shop. Pocos doctorados se sacan doblando blusas de señora, o metido en un almacén organizando cajas de ropa. Pocos doctorados se sacan habiendo ya dirigido en la sombra otras tesis doctorales (además Cum Laude) o decenas de TFM. Pero sobre todo, pocos, poquísimos doctorados, no reciben el Cum Laude.

Y así, una vez alcanzado el "culmen", así una vez logré ser doctor, camino luchado, sufrido y sudado, me atrevo a decir que "como el que más", me encontré que un inmerecido castigo. Sin prácticamente explicación, me encontré entre felicitaciones continuas de personas diciendo "enhorabuena eres doctor", que me recordaban cada día que "mi trabajo no mereció alabanza". Que mi vida hasta el momento, no la había merecido. Así que cada pequeño hito en mi carrera investigadora iba acompañado de ojos enmorecidos.

Queda esa frase que se pronunció cuando uno sabe que no hay palabras que decir que puedan consolar. "Eres Cum Laude Moral". Pero la realidad, es que ni era Cum laude, ni me quedaba moral.

PD: Lo dije al inicio, hablo de ciencia en este blog. Y esto es la ciencia en España.

PD2: Lejos de disfrutar el ser doctor, estoy sufriendo esa etiqueta de "eres menos que el 90%", ya que cerca del 90% de las tesis obtienen Cum laude.

PD3: Dado el sistema de decisión, nunca sabré que estaba mal y ni sabré a quien preguntarle. 






viernes, 5 de agosto de 2016

Reserva cognitiva (II)

Hace no mucho, una estimada compañera de profesión me planteó que actividades podríanserpromotoras de reserva cognitiva, con la idea de realizar un taller de prevención de deterioro en personas mayores. La respuesta la tenía bastante a mano, ya terminada mi "santa" tesis: tenía un conjunto de actividades consideradas como cognitivamente estimulantes que parecían ayudar a mantener, o al menos retrasar, la aparición de ciertas alteraciones en las personas mayores. Pero de nuevo me asaltaron las dudas.

A mi el paradigma de la reserva cognitiva me parece apasionante. Pero cuando llega la hora de plantear cual puede ser su aplicación en clínica, las cosas chirrían un poco. Con la reserva cognitiva (o la reserva cerebral) hablamos un poco de las propiedades del cerebro. Necesitamos conocer sus propiedades para curarlo. Necesitamos saber como funciona para curarlo. El mejor ejemplo lo tenemos con el Dr. Ramachandran y su método para "curar" el dolor del miembro fantasma (lo cuenta muy bien en su libro "Lo que el cerebro nos dice") ya que desde la pura lógica de conocer ciertos procesos llegó a un método bastante habilidoso y simple para ello.

Pero ¿qué pasa con la Reserva Cognitiva? ¿De que me sirve a mi saber que puede haber factores que puedan modular (solo usaré esta palabra una vez, por indicaciones de mi director de tesis) la relación entre un daño cerebral y su expresión clínica?. Bueno, vamos a empezar por definir este concepto, que aún hoy en día hay gente que no sabe lo que realmente significa.

Reserva cognitiva, reserva cerebral y mantenimiento cerebral

Lo primero, dejaros este vídeo donde explique algo gráficamente este concepto.

Tiene un par de años, pero fue de los 4 o 5 vídeos que monté cuando empecé este blog


Y ahora voy a la idea. En 1988,  Katzman y sus colaboradores encontraron, tras varios estudios post-morten, que había personas mayores con gran carga de patología amiloide (siguien el esquema de Braak y Braak (1991)) pero que no habían recibido el diagnóstico en vida. Es decir, no había una relación directa entre el daño cerebral y la expresión clínica del mismo. Esto tiene muchas implicaciones. Creo que una de ellas es la necesidad de valorar el real alcance que un daño tiene en el funcionamiento cognitivo, ya que no va a ser igual para todos. Vamos, que fundamenta la necesidad de un neuropsicólogo sí o sí.



Aquí un ejemplo del progreso de la patología amiloide en la enfermedad de Alzheimer. Antes se consideraba que cada fase implicaba inmediatamente diferentes signos, pero ahora se duda de que haya una correlación tan exacta.

Cuando se encuentra un dato así, comienzan a surgir muchas explicaciónes. La de Kaztman et al (1988) fue el tamaño del cerebro. Parecía obvio, los cerebros más grandes aguantarían más patología antes de mostrar clínicamente el daño, y dado que el Alzheimer es una enfermedad de curso progresivo, tendríamos personas que aguantarían más tiempo de evolución de la enfermedad sin llegar a la demencia. Todos tendríamos un umbral de daño cerebral soportable, y cuanto más cerebro tuvieramos, más podríamos soportar, en lo que se llamo "reserva cerebral". Lo gracioso es que parecía depender de factores genéticos, poco más.

Más adelante, la explicación que digo Yaakov Stern (2003) fue un poco más allá, y sirvió para hablar del término "reserva cognitiva". Ya no tanto el tamaño, sino el funcionamiento del cerebro (de cada cerebro) era lo que permitía soportar estos daños. Es decir, cerebros eficientes podrían soportar mejor los daños antes de expresarlos clínicamente o tendrían la opción de reclutar otras redes para suplir los daños. En este caso, esta eficiencia dependería de cosas que se habrían hecho durante la vida (estudiar, trabajo realizado, actividades estimulantes...), lo que abría la puerta a intervenir. Ya han pasado 14 años de ello.


El Dr. Yaakov Stern, de la Universidad de Columbia, es el padre del concepto reserva cognitiva.

En 2012, Nymberg et al.  plantearon algo totalmente radical. Una hipótesis que hasta hace poco no conocía, la del mantenimiento cerebral. Según indicaban, la reserva (sea cerebral o cognitiva) iba en relación con soportar el daño, pero en las personas mayores podría darse el caso de que lo que tuviéramos fuera un retraso de la aparición de la degeneración normal del cerebro, y esos retrasos dependerían de genética y del propio estilo de vida. 

De hecho, en la actualidad, el estudio del concepto reserva cerebral ha cobrado cierta relevancia gracias a técnicas como el "cortical Thickness" para ver el grosor de sustancia gris o la "Fractional anisotropy" para ver la integridad de la sustancia blanca que han permitido ver que el estilo de vida también puede influir sobre esa reserva cerebral (Stern, 2016).

Total, sabiendo que seguramente tenemos una interacción entre estos tres paradigmas... el estilo de vida parece ser una clave para generar "estas" reservas. O sea, podemos intervenir. ¿Pero cómo? ¿Para qué?.

Lo que se sabe hasta ahora

En estas décadas gran parte del esfuerzo ha estado volcado en comprobar que era cierto. Que era cierto que ante un mismo daño la función cognitiva podía ser diferente en función del estilo de vida (incluyo la educación formal, actividad física, actividades estimulantes, ocupación laboral o inteligencia permórbida, sobre esto hablaré en el próximo post). Esto ha provocado también muchos formas de analizarlo, muchas maneras de tratar de investigar y muchos estudios contradictorios. Como mi objetivo es hablar de la aplicación práctica, voy a enumerar algunos estudios que para mí han sido claves a la hora de entender este estudio.

El primer estudio está centrado en la reserva cognitiva y el efecto sobre las redes neuronales. En concreto, Habeck et al. (2003), que deduzco que pertenece al grupo de Yaakov Stern, comprobaron que una red neuronal dedicada a una tarea concreta, tenia diferentes formas de activarse según la reserva cognitiva de las personas. En caso de que la tarea fuera fácil, para todos se activibaba igual, pero si la tarea era difícil, las personas con menos reserva echaban humo, mientras que las de más reserva se activaban poco más que si fuera una tarea fácil. ¿Sentido de esto?. Con más reserva, nuestras neuronas son más eficientes y necesitan menos esfuerzo para lograr lo mismo. Y eso deja un margen, pongamos ante un daño, que permite que tras sufrirlo, sigan pudiendo actuar de una manera aún funcional. Por si fuera poco, Stern et al. (2012) encontraron que las personas con reserva, que acumulaban bastante daño podían activar una red alternativa o "compensatoria" para mantener la función cognitiva. Vamos a otro ejemplo.


El ejemplo siempre lo pongo con Indurain (así de viejo soy ya). Los dos, ante una carrera lentita tendremos unas pulsaciones similares. Son embargo, ante una carrera más rápida y difícil, mis pulsaciones se irían al infinito mientras que las de él seguirían siendo bajas. Su sistema circulatorio es más eficiente debido al propio uso de una vida entera montado en la bici.

En este caso hablamos de dos cosas que vemos más habitualmente que la neuroimagen (al menos en mi caso). La relación entre el mini mental y el Alzheimer. A mi el Mini mental no me gusta en absoluto, pero me va a valer para ilustrar esta idea. Querbes et al. (2009) dividen una muestra de mayores sanos, con deterioro cognitivo leve y Alzheimer según el grado de reserva cognitiva (educación en este caso). Los diferentes grupos no muestran diferencias en el Mini mental pese a la educación diferente. Pero cuando les da por mirar el grosor cortical, sistemáticamente los de más educación tienen un grosor menor (sean sanos, deterioro leve o alzheimer). El estudio tiene más chicha, pero la idea es clave: A igualdad de estado mental, los de más reserva tienen un grosor cortical menor (o más daño cerebral, según se mire). Se relaciona casi solo con la idea de la eficiencia neuronal. Último ejemplo.



Extraídas del estudio de Querbes et al. (2009). A la izquierda se ve como no hay diferencias entre los grupos (sanos, DLC  y Alzheimer) en sus puntuaciones en el MMSE en función de la reserva. En el de la derecha si se observan diferencias en el cortical Thickness. Es decir, con más reserva se mantiene el funcionamiento cognitivo pese a tener un menor grosor cortical.

En realidad este último ejemplo me da un poco igual, solo me interesa que sea longitudinal, y para ello me voy a un estudio complejo de hacer, ya que implican un seguimiento de más de 70 años de las personas. Hay dos estudios realizados Catherine M. Roe y diferentes colaboradores (2007, 2008), que estudian como evoluciona una muestra de personas a lo largo de su vida, con análisis postmorten y encuentran dos resultados interesantes, y predichos por Yaakov Stern (2003). Las personas con más reserva tardaron más años en presentar el inicio del Alzheimer, e incluso no llegaron a mostrarlo pese a tener una cantidad de patología amiloide considerable (replica del resultado de Kaztman et al., 1988), pero sobre todo, cuando las personas con más reserva dan muestras de signos de demencia, su evolución es mucho más rápida. Como si el cerebro hubiera gastado todas sus fuerzas en mantener la cognición normal hasta no poder más.

Estas ideas son algunas del cuerpo teórico, de poco años de recorrido, que tenemos. El problema es que aún no se ha dado el salto a la aplicación clínica de este concepto (al menos estudios empíricos, como los que define Salthouse (2006)). Pero ya, a partir de aquí podemos sacar algunas ideas.

¿Quien necesita estimulación cognitiva?

Las mayores aplicaciones, por el momento, están en el campo de las personas mayores y las demencias. No es que no las haya en otras áreas, pero tienen menos recorrido (recuerdo el caso de los estudios que hay sobre esclerosis múltiple y reserva cognitiva, que algunos profesionales de prestigio ni cononcían ni les daban importancia). Y se reducen de darle la vuelta a esta idea: Con un mismo daño cerebral, las personas con más reserva están mejor cognitivamente. La inversa es: A un mismo nivel cognitivo, los de más reserva tendrán más daño cerebral.

En este sentido, las personas con gran nivel de reserva cognitiva que puedan presentar una leve variación en su estado cognitivo deberían ser objetivo de un programa de estimulación cognitiva. ¿Por qué?. Porque los primeros indicios serían la antesala de una gran caída. El objetivo es siempre mantener el mayor nivel de calidad de vida, y es cierto que las personas con más reserva tienen esa "compresión de la morbilidad" (Fries, 1980). Por lo que, lejos de confiarnos, son precisamente los que más pueden necesitarla. En las personas con menos reserva, tendríamos más tiempo de deterioro, y también más margen para trabajar.



Este es un gráfico de la idea de la compresión de la morbilidad. Esto es: que cuando aparezca la morbilidad, estemos más cerca de la muerte, teniendo más años de vida libre de discapacidad. Es una de las claves para que el crecimiento de lo personas mayores no acabe hundiendo los sistemas sanitarios.

En este sentido, en un futuro, una de las aplicaciones clave sería a la hora de diagnosticar. Si tuviéramos herramientas que pudieran valorar el grado de reserva (alto o bajo), las puntuaciones en los test serían más ajustadas, principalmente la gente de baja reserva tendría puntuaciones inrfraestimadas, considerando que están peor de lo que deben. y las personas con alta reserva, sobreestimadas, considerando que están bien cuando no lo están. Pero claro, la pelea a día de hoy es tener las herramientas adecuadas... eso va en el segundo post.

La conversión del deterioro cognitivo leve

Un artículo reciente que me llamó la atención intento estudiar la importancia de la reserva cognitiva dentro de la conversión de los deterioros cognitivos leves (DCL) en Alzheimer. Es una problemática que ya abordé en otro post (AQUÍ). Simplemente, no todos los DLC terminan siendo Alzheimer, por lo que seguramente haya otras cosas que no sean Alzheimer que provocan deterioro. Al margen de eso. ¿Podría nuestro conocimiento sobre la reserva ayudarnos a ver si habrá o no conversión?.

En principio, el estudio realizado por Osone, Arai, Hakamda y Shimoda (2016) planteó la opción de diferenciar los efectos que tendrían la reserva cerebral y la reserva cognitiva en pacientes con DCL. En parte, no estoy de acuerdo con lo que consideran reserva cognitiva (educación y cociente intelectual), pero los resultados me parecen de cierto interés. Durante un año hacen un segumiento de estos pacientes con DCL, entre los cuales hay reversión (mejora y desaparición de la etiqueta) y conversión (el paso al Alzheimer). Exactamente, un 18% de su muestra recupera su nivel anterior.


El proceso de conversión del DLC a Alzheimer no está del todo claro. Aún no podemos ver el Alzheimer en fase preclínica ni tampoco en los primeros estadios con claridad como para decir "es Alzheimer".

La reserva cerebral, el tamaño como tal del cerebro, parece explicar esta reversión y conversión. La reserva cognitiva, por otro lado, explican la velocidad de conversión, siendo los que tienen más reserva, lo que más tardan en desarrollar Alzheimer. Esto lo puedo ligar directamente con esta idea de jubilar el cerebro que comenté en otro post. Con la idea de que, sabiendo el grado de reserva, podríamos identificar en cierto modo, quien podría tener un mejor pronóstico en un DCL. Dentro de la esclerosis múltiple, Sumoski et al. (2014) encontró resultados similares del efecto positivo de ambas reservas. 

En resumen...

Para finalizar este largo post, dos ideas sobre la aplicación de la reserva cognitiva a nivel clínico:

1) El valorar el grado de reserva cognitiva puede servir para ayudarnos a pautar estimulación cognitiva a pacientes que, sin un aparente daño, pueden estar empezando el pronunciado descenso en su cognición predicho en las personas con alta reserva cognitiva.

2) El conocer la información sobre el grado de reserva cognitiva puede ayudarnos a identificar casos de deterioro cognitivo leve con mejor o peor pronóstico (reversión o conversión).

3) Dado que la reserva cognitiva se puede "generar" casi a cualquier edad (ya tendríamos que hablar de la diferencia entre hacerlo de joven o de mayor) intervenir en personas sanas ayudaría a retrasar la aparición de patologías degenerativas, o al menos, en retrasar su expresión clínica.

¿Cuál es el problema?. Bueno, habría que sentarse a reflexionar cómo generar esta reserva en una edad adulta. ¿Qué actividades pueden ser útiles? ¿Sólo las cognitivas? ¿También las físicas?. Incluso pararse a analizar si todos los resultados que hay en este campo significan exactamente lo mismo, dada la exagerada tendencia a  poner titulares "sensacionalistas".  Todos estos detalles los abordaré en el siguiente post.