jueves, 23 de noviembre de 2017

Un cerebro a dos velocidades

No era lo que esperaba hacer esa tarde, pero pensé: "¡Qué narices!. Vamos a probar cosas". Acababa de entregar un informe bastante delicado a una paciente y su familia, con los resultados de una valoración neuropsicológica general. Pero no había habido manera de filiar todo lo que ocurría. Así que, decidí aprovechar la visita para hacer algunos ejercicios de estimulación, por probar (y comprobar) cosas. Me sorprendió tremendamente la entereza de esa mujer, que en los últimos meses había comenzado a experimentar un deterioro muy rápido de algunas funciones cognitivas, con todo el caos que suponía eso para su día a día. Nos sentamos ella, una alumna de prácticas y yo. Podríamos haber empezado directamente a hacer ejercicios en busca de ajustar el puntito de dificultad para que ni fueran demasiado fáciles, ni muy frustrantes. Pero, realmente, lo primero en estas situaciones, es lo primero: La persona que tienes delante.

- ¿Cómo estás? ¿Cómo te sientes? - le pregunté, rompiendo el silencio que había en la sala tras sentarnos.

- Bien... -me contestó ella mientras miraba hacía otro lado... como pensando si debía o no decir algo. De golpe fijó su mirada en mi - Aarón, ¿Y sí todo esto es por mi culpa? ¿Y sí soy yo quién lo está provocando? - me dijo, mientras se iban humedeciendo sus ojos. Casi por asociación me acordé de las palabras que Marcos Ríos Lago nos había dicho este último módulo sobre como funcionamos: "somos casi autómatas". Es una realidad incomoda y difícil de concebir si te paras a pensarlo.

- ¿Tu puedes hacer que un riñón tuyo deje de funcionar ahora mismo? - le dije ante su sorpresa. Meditó unos segundos la pregunta, que parecía totalmente alejada del tema del que estábamos hablando - realmente el cerebro controla cosas de una manera automática, que nada tiene que ver con lo que nosotros queramos o no queramos. No creo que tu puedas tener la culpa de que haya cosas que tu cerebro no haga correctamente ahora mismo, pero si creo que podemos ayudar a tu cerebro a que las haga mejor - le dije tratando de evitar un sentimiento de culpa que, ni iba a ayudar a la terapia, ni iba a ayudar a esta persona. Asintió reconociendo esta idea, pero es difícil hacerse a la idea de que a veces no controlamos cosas que creíamos totalmente "nuestras". Empezamos a hacer ejercicios y vimos diferentes cosas. Poco después, me senté con mi alumna, que andaba sorprendida con todo lo que habíamos visto.

- Le veo una velocidad de procesamiento muy enlentencida - me dijo, tras haber realizado diferentes pruebas, tratando de formar su pequeña hipótesis de lo que estaba pasando.

- Bueno... si el problema fuera la velocidad de procesamiento, lo sería para todo, ¿no? - le dije, enumerando después diferentes ejemplos que habíamos tenido durante la prueba. Su velocidad era bastante buena ante tareas simples y con componentes visuales, pero no tanto ante tareas que tenían un componente verbal o mostraban cierta necesidad de funcionamiento ejecutivo. Había otra cosa detrás. - En realidad, está es la clave de nuestro trabajo - le dije - disociar tareas, la velocidad de procesamiento se enlentece ante ciertas tareas, pero no es el problema de base - terminé de comentar. 

- ¿Y eso no lo puede estar provocando ella misma? - me preguntó. Es evidente que ya había descartado que estuvieramos ante una simulación.

- Nuestro cerebro busca intención en todas las cosas - le dije - incluso le da intención a las que nosotros hacemos, cuando ya están hechas - dije. La respuesta no fue precisamente concluyente. Al revés. Dio para mucho rato de conversación después. 

Un cerebro a dos velocidades

Llama mucho la atención cuando tratamos de ver el proceso de toma de decisiones y vemos que muchas de las informaciones que usa nuestro cerebro para decidir no pasan por el foco de nuestra conciencia. Sin embargo, en muchos casos la decisión se considera como absolutamente nuestra. Si hay algo que domina nuestra forma de pensar es la de darle intencionalidad a todas las cosas (basta escuchar frases de nuestro día a día como "el maldito ordenador no quiere funcionar"...). Un ejemplo lo tenemos en un estudio que ya comenté anteriormente sobre como funciona el cerebro durante el juego del Shogi.

No me preguntéis como se juega esto. Supongo que el equivalente, si el estudio fuera español y no japonés, sería hacer una resonancia magnética mientras se juega al mus. No me imagino como se pondría la amígdala cuando uno le salieran cuatro reyes... (por muy republicano que se sea).

En este juego en general, tienes dos opciones: Atacar o defender. En el estudio del equipo del Dr. Tanaka (aqui) encontraron un circuito curioso. El cortex cingulado anterior se relacionaba el valor subjetivo que se le atribuía a una estrategia de defensa, y el cortex cingulado posterior, con el valor del ataque, siendo el cortex dorsolateral el que comparaba el valor emitido por ambas estructuras. Es decir, pareciera que el valor que se atribuye a cada opción, está un poco lejos del proceso consciente final de que acción tomamos. Mientras que lo primero parece una vía rápida de valoración de la situación, lo segundo parece una vía más lenta de toma de decisión. Sería interesante pensar que si, por ejemplo, atenuáramos la señal del cortex cingulado anterior (valor de la defensa), a la hora de "elegir", nuestro cortex dorsolateral se iría siempre hacía una estrategia de ataque. Todo esto, sin necesidad de que sea intencional o decisión realmente de la persona. No se si captais ya por donde voy.

Otro ejemplo interesante viene de la capacidad de personas con ceguera cortical para ser capaces esquivar objetos de su entorno. Sin ser consciente de la experiencia visual, hay informaciones que llegan y ayudan a la toma de decisión. La diferencia parece radicar en gran parte en una vía rápida y otra vía lenta. Una vía automática, que toma decisiones rápidas por su importancia para la supervivencia, y una vía más lenta, más consciente, más cortical, que evalúa con calma las alternativas para tomar una decisión ajustándose al efecto más a largo plazo de las mismas. Es decir,un cerebro a dos velocidades. 

Si nuestra reacción ante los sustos fuera controlada por el lóbulo frontal, uno jamás pondría esta cara. 

Concretamente, en mi humilde opinión, el lóbulo frontal jugaría un papel importante en hacer ese procesamiento consciente (baste con ver que ante tareas novedosas es el primero que tiene actuar) con el objetivo de organizar y automatizar el mismo. El ejemplo lo tenemos al aprender a conducir, cuando de primeras necesitamos todos nuestros recursos ejecutivos (nos puede doler la cabeza con una clase de conducir) y conforme automatizamos, podemos hacer otras cosas a la vez. De igual manera, no son los mismos los reflejos de una persona que lleva años conduciendo que los de una persona que acaba de pensar (el que lleva años no se pregunta "¿Qué hago?", sino que actúa). De nuevo, parece que hablamos de dos velocidades.

Lo que ocurre, es que esas dos velocidades coexisten, y son las diferentes situaciones las que nos permiten o indican el utilizar una u otra, siendo unas u otras, más accesibles a la propia conciencia. El problema viene cuando todo esto deja de funcionar de manera adecuada. Cuando hay un daño que, por ejemplo, afecta a nuestra...

...velocidad de procesamiento

Uno de los signos que parece más comunes en los traumatismos craneoencefálicos es la reducción de la velocidad de procesamiento de la persona, así como las dificultades atencionales. En si, la velocidad de procesamiento se ve reducida en gran medida por el daño axonal difuso, o dicho de manera mala y burda, cuando se rompe el cableado del cerebro por el movimiento que realiza el cerebro dentro del cráneo. Y esto debe tenerse en cuenta cuando realizamos una valoración de daños, porque, como decía antes, el sistema ha dejado de funcionar de manera adecuada, lo que no quiere decir que todo esté mal.

La DTI es relativamente nueva, pero nos ha permitido ver la sustancia blanca en el cerebro de una forma como nunca antes se había visto. Y nuevas técnicas que se van desarrollando comienzan a poner de manifiesto la importancia de la conectividad en como funciona el cerebro.

Uno de los ejemplos que puso Marcos Ríos Lago durante el módulo de atención y velocidad de procesamiento, que me parece fundamental, es el de diferenciar las tareas "paced" y "unpaced". El rendimiento de los pacientes con problemas en la velocidad de procesamiento puede decaer en tareas donde el ritmo lo marcamos nosotros (paced) o donde metemos un componente de tiempo, lo cuál conllevaría a pensar que casi todo lo que hemos evaluado parece estar deficitario. Es decir, la velocidad de procesamiento deficitaria puede perfectamente afectar a otro tipo de dominios perfectamente, solo porque la tarea que planeamos para medirlos implica velocidad... y claro, podemos terminar rehabilitando algo que no está mal de base. Un despropósito. Pero ojo, que también podemos verlo al revés.

En este sentido, las información con la que estemos trabajando puede afectar a la velocidad de procesamiento. ¿Cómo es esto posible?. Pues por ejemplo, si tenemos alteraciones en el procesamiento del lenguaje podemos encontrarnos con una reducción de tiempos en la realización de pruebas que tengan un componente verbal (sea lectura, sea recuerdo verbal...) que no vamos a encontrar cuando trabajamos con material visual. Es decir, en este caso la velocidad de procesamiento sería la que está afectada secundariamente. Algo similar podríamos decir de la atención, pero lo veremos en otro momento.

Pero... ¿mantenemos la misma velocidad de procesamiento a lo largo de nuestra vida?... ¿Cómo afecta esto a esas dos velocidades que decíamos al principio? Para ello es interesante ver...

... la velocidad en el envejecimiento

Conforme vamos envejeciendo el cerebro cambia, tanto de forma estructural, como de manera funcional. Y eso tiene su expresión a nivel de funcionamiento cognitivo, aunque es importante recordar que es muy posible que esté modulada por la reserva cognitiva (yo, in press... algún día de estos). Lo que parece claro es que las personas mayores rinden peor en las pruebas cognitivas que las personas jóvenes como expresión de estos cambios, algo que T.A. Salthouse justifica con su teoría de la velocidad de procesamiento. Es decir, las personas mayores, se vuelven más lentas con la edad.

Procesar más lento significa eso, más lento, pero no implica que no se pueda llegar a la meta. Otra cosa, es que todo este desincronizado.

Esta idea la podríamos sostener con observar al grueso de personas mayores de nuestro entorno, que parecen mostrarse más lentas o necesitar más tiempo para hacer lo mismo (poque esa es una de las claves, con más tiempo pueden rendir parecido a los jóvenes). De hecho, en algunos estudios, podemos ver que su velocidad de procesamiento es, como grupo, más reducida que hasta la de personas con traumatismo craneoencefálico... otra cosa es que a estos últimos les acompañen otra serie de signos más disruptivos, claro está.

Claro, el motivo de esta reducción parece relacionarse con una reducción de la sustancia blanca. Al menos con el envejecimiento parece que tenemos una reducción de esta sustancia blanca (aquí). Esto explicaría la clásica diferencia que siempre se atribuye entre tareas "fluidas" y "cristalizadas", o al menos, tareas que tienen un componente de tiempo o no lo tienen. El asfalto de las autopistas de información (sustancia blanca) se ha ido deteriorando por el paso de los años. Claro, esto seguramente tenga su repercusión en como funciona el cerebro, aunque rara vez se relacionan estas dos ideas, la idea de que...

...Cambiamos de "velocidad" cuando somos mayores

Al principio del post hablábamos de dos velocidades en el cerebro, o dos formas de procesar, una más rápida y automática y otra relativamente más consciente y lenta. Y además, conectábamos la primera con la sustancia blanca. Y la sustancia blanca, decae cuando nos vamos haciendo mayores. ¿Cómo reacciona el cerebro?. Tal vez ( y sólo tal vez) cambiando su patrón de activación.

En este sentido, y resumiendo por no entrar en otros temas teóricos, la activación cerebral de las personas mayores se frontaliza. Tanto porque se bilateraliza frontalmente (modelo Harold) como por el cambio del gradiente antero-posterior (modelo PASA). Podríamos darle muchas explicaciones a esto. Una podría ser que, como cuesta más automatizar (por tener una menor velocidad de procesamiento), se activa más el lóbulo frontal. Podría ser también, que para compensar esa menor velocidad, se usa un mayor procesamiento consciente...

"cuchame" - le decía el lóbulo frontal izquierdo al lóbulo frontal derecho - "que ahí abajo (las extensas tierras subcorticales) está la cosa rígida de narices, vamos a tener que tirar nosotros del carro" -. 

De hecho, la activación de áreas frontales en personas mayores no garantiza una mejor ejecución en las tareas. No siempre más activación significa mejor. Por ejemplo, en pacientes crónicos con Afasia, una mayor activación de áreas contralaterales derechas de la lesión puede ser signo de peor pronóstico al entrar en fase crónica (y achacable a un problema de inhibición interhemisférica). 

Pero lo que me parece importante es que la forma de funcionar cambia mucho con la edad. La forma de funcionar después de una lesión (o un deterior progresivo), también varía mucho, y no responde a lo que nosotros queremos, ni a una "intención", sino a como el cerebro se reorganiza para (creo) tratar de seguir funcionando lo más "efectivamente posible". En resumen, nuestro cerebro cambia de manera normal sin que nosotros queramos, y sin decirnos que lo hace, pero como pasa con casi todo cambio progresivo y lento, uno (y su cerebro) se va habituando y logra funcionar más o menos de forma normal, aunque tenga que pasar de sus dos velocidades a una sola. Pero cuando el cambio es rápido (y no digamos brusco), todo se descoloca. 

Por si queda duda.

Y ante esto, no vamos a dejar de seguir haciendo lo que hacemos desde que somos pequeños, que es buscar intencionalidad en estos cambios, y a veces culparnos de ellos. Pero lo que parece claro es que cuando el cerebro se reorganiza no lo hace "preguntándonos" a nosotros como nos gustaría que fuera. Lo hace siguiendo unas normas que aún a día de hoy, se escapan a nuestro conocimiento. 

PD: Los modelos que tratan de poner una función sobre otra son geniales, pero yo sigo pensando que al final, todo está tan interrelacionado que la función que falla, se puede llevar a las demás por delante, y viceversa.

PD2: Yo también quiero que te cures. Ojalá pueda contarlo aquí dentro de unos meses.

PD3: Si hay varias formas de hacer lo mismo... tal vez a veces baste con enseñar una forma diferente de llegar a hacerlo.

PD4: Puede haber cerebros lentos o cerebros rápidos, si lo queremos decir así, pero para mi una de las claves está en la sincronización entre procesos. Se sea lo rápido que se sea, si se está sincronizado se funciona. El problema es que un daño cerebral a veces afecta a esta sincronización. ¿Podemos llegar a recuperarla?...

PD5: Todo es relativo. La velocidad de procesamiento a veces depende de lo que estemos procesando. El cómo pasa el tiempo, a veces depende de con quien estemos al lado.

miércoles, 8 de noviembre de 2017

¿Para qué una tesis doctoral?

Días antes de presentar mi tesis doctoral, yo estaba emocionado. No estaba nervioso, porque tenía claro el objeto de las tesis doctorales. Para que sirven y por qué se hacen. Y sabía que ya hacía tiempo que había cumplido el objetivo. La defensa era solo un trámite. "La fiesta de la investigación", me dijeron que era. Pasada la "gran fiesta", vi un tweet que me llamó mucho la atención:

- Nadie debería hacer ni presentar una tesis doctoral antes, al menos, de los 45 años. ¿Qué tendrá que contar antes que sea relevante?. Nada...-

Al analizarlo fríamente, de primeras me dije: "pues es cierto". Pero luego me acordé de John Forbes Nash (se doctoró a los 21 años), o de Burrhus Frederic Skinner (se doctoró sobre los 28 años, con una frase mítica a su tribunal: "ustedes no están capacitados para juzgar mi trabajo"), personas que aportaron bastante a su disciplina. Eran jóvenes, pero aportaban. mucho. Sin embargo, las personas que he citado, se doctoraron hace cerca de 70 años. Eran otros tiempos. Era otra forma de hacer tesis

En 2008 se publicaron en españa 7830 tesis doctorales. En 2015 se presentaron 14694, y la cosa sigue subiendo. Un aumento considerable que puede hacer cuestionar la idoneidad de las mismas. ¿Nos hemos vuelto investigadores impresionantemente eficientes en los últimos años?¿O cualquiera puede ser hoy en día doctor con un poco de esfuerzo?. Y realmente, ahí está la base de este post. ¿Que se persigue con una tesis doctoral?. Y seguramente, esto terminará desvariando hacia otro tema.

Construir conocimiento

Podemos caer en la simpleza de pensar que una tesis doctoral tiene que suponer un giro copernicano. Es decir, debe provocar un cambio rotundo de paradigma. Pero es evidente que no. Una tesis doctoral, lo que hace es, a groso modo, lo mismo que un artículo (o lo que un artículo debería de hacer, que eso ya es otro cantar) de una revista científica: aportar algo en su campo de investigación.

Para mi, el sistema actual de ciencia es un diálogo entre investigadores (o grupos de investigación). Pero no es el mismo diálogo que podemos tener en una barra de un bar, donde uno puede dar su opinión y sostenerla hasta el infinito le digan lo que le digan. Es un diálogo donde se debe seguir un sistema equivalente para que lo que se diga, se considere como válido. Es evidente que tiene fallos, es evidente que depende de editores (más de lo que debería) y de revisores que pueden preferir imponer su punto de vista antes que admitir que un resultado lo contradice. Pero es un dialogo. Un diálogo en el cual cada frase esta medida.

Una tesis doctoral, forma parte de este dialogo, sobre un tema. Tal vez la importancia de está radica en que se trata de "la primera frase" que uno le dice a la comunidad científica, y por tanto requiere una revisión especial. Similar a esta imagen que para mi ilustra mucho cual el objetivo de investigar.

En el primer círculo vas adquiriendo conocimientos sobre un área dentro del conocimiento humano. Tu tesis doctoral es ese pequeño puntito, ese granito de arena, que añades al conocimiento sobre una materia. Tan poco y tanto a la vez.


La diferencia entre un artículo y una tesis, para mi de nuevo, es que mientras que el artículo debe ser sintético, la tesis doctoral debe demostrar que la persona que la presenta, puede y debe investigar. Desde esta perspectiva, no tendría mucho sentido que las tesis debieran presentarse pasada cierta edad. Con ese tipo de perspectiva, no se trata de "tu cumbre", sino del "inicio de la escalada". ¿Pero es esto lo que se evalúa? ¿Qué es realmente lo que se evalúa realmente?. Desde mi punto de vista, lo que se tiene que tener en cuenta para valorar está recogido casi en cada uno de los apartados, que para eso están. Vamos a verlo (Como ya dije, la cosa se va a torcer).


Introducción teórica


La introducción teórica se ve siempre como un castigo. ¿Tanto tengo que leer para investigar?. Ahora me piden que actualice la bibliografía, será posible... pero realmente tiene un propósito, aunque muchas veces cuando se es alumno de doctorado no se sepa.

Leer y leer cientos de artículos, o en otras disciplinas, meterse en bibliotecas antiguas a buscar las fuentes. Suena a apasionante, pero es necesario, o podemos estar haciendo una tesis que no sirva de mucho.

Una introducción teórica es un "State of the art", es un resumen de como está la situación en cierta área. Y es importante porque es el punto de partida. Uno podría hoy coger una manzana y formular tranquilamente las leyes de la gravedad, como en su día hizo Newton, pero el problema es que eso ya se sabe. No aporta nada. Por tanto, para poder aportar, hay que saber cual es el límite de ese círculo de conocimiento. Podríamos perder tiempo en demostrar cosas que están demostradas simplemente porque nosotros no las conocemos

En la investigación, en los artículos comunes, no se piden 400 folios como introducción, sino algo breve, porque se espera capacidad de síntesis, se considera un conocimiento implícito. Pero el aspirante a doctor debe demostrar que lo sabe todo. Que conoce el tema completamente. Y eso solo lo puede hacer alguien que tenga realmente cierto interés por el tema (Cuando te interesa un tema lo quieres saber todo de él. Cuando te interesa una persona, también). Alguien que ame lo que estudia. Por eso, ver quejarse a un doctorando de todo lo que tiene que leer me hace pensar que su objetivo es el título, no el conocimiento. No es difícil ver el símil con nuestra metáfora del diálogo: Cuando alguien entra en un diálogo sin tener toda la información, suele equivocarse. Ahora lo llaman diálogos de cuñados, creo.


Tal vez este sea el primer problema: Una tesis no es un trabajito en el que basta con rellenar hojas de teorías y teorías. Hay que rastrear todo lo que se sabe, estar actualizado por si algo puede aportar o contradecir nuestro punto de vista, y leer mucho. Pero se tiende a confundir "peso" con "calidad". A veces una buena síntesis e hilo argumental trenzado demuestra el real conocimiento del tema. Lograr contar una historia.

En este punto, lo que demuestra un doctorado es que domina la materia en la que quiere investigar. Y que sabe cómo obtener la información necesaria para investigar cualquier tema y generar una pregunta relevante a la que responder. Ese sería el final de ese "cuello de botella" que es la introducción, llegar al punto de "¿Nadie tiene respuesta para esto? ¿la respuesta que hay contradictoria?. Pues voy a deciros lo que yo he encontrado".

Hipótesis

¿Por qué una hipótesis?. Siempre todo parece llegar al punto en el que uno debe plantearse una suposición que va a querer comprobar, y es una suposición que viene directamente dada de la introducción teórica. Es decir, tiene que estar hilado. Se comete el error a veces de empezar a meter apartados dentro de una introducción y luego carecen de importancia. Se comete el error a veces de generar hipótesis que nada de sustento tienen en la introducción.

El objetivo a fin de cuentas de generar está hipótesis es delimitar que quiero comprobar, porque resulta muy fácil perderse entre tantos artículos, tantas informaciones y que teniendo claro que quiero estudiar ("quiero estudiar la reserva cognitiva"), no termine de quedar claro qué quiero aportar ("quiero confirmar que las actividades cognitivas estimulantes ayudan a una mejor cognición en mayores"). Creo que de nuevo es otra demostración importante de conocimiento, si sabes del tema lo que tienes que saber, sabes que hipótesis debes plantear.

Se dice que los niños pequeños son pequeños científicos que van planteado hipótesis en su día a día... y tratando de comprobarlas sin pensar las consecuencias. Supongo que también eso pasa con los doctorandos, las quieren plantear y resolver y  no piensan que la consecuencia es hacer una tesis...

Pero a veces cuando ves a alguien haciendo una tesis, ves que tiene un ejército de hipótesis a confirmar, pareciendo un poco que pierde realmente el hilo de lo que está haciendo. Eso sin contar la idea de las hipótesis generadas "ad hoc", es decir, no iba a estudiar cierta cosa, pero me sale y añado una hipótesis al estudio. Sin embargo, si esa hipótesis cuadra con la introducción... ¿qué problema hay?. Supongo que esa concepción romántica de que las investigaciones tienen unos pasos secuenciales que se deben dar en un orden y ya está. Pero para mi, hasta cierto punto, las hipótesis y los análisis posteriores se retroalimentan, y explicar el proceso sería más interesante que limitarnos a poner hipótesis "ad hoc".

En resumen, comprobar esa hipótesis será nuestra pequeña aportación al diálogo que mantiene la comunidad científica, pero para ello, debemos comprobarla. Y eso implica una de las partes que menos gusta a los doctorandos con los que me he cruzado. Números.


Metodología y análisis

Para poder dialogar, también necesitamos el mismo idioma. No es lo mismo decir que hemos visto un resultado en una muestra de hombres que de mujeres, o en una muestra de 50 que de 80 personas. La metodología es la base de la fortaleza de nuestro diálogo, pues si no contamos con un método adecuado, aquello que decimos no será fácilmente sostenido en un debate. Podríamos meternos aquí a hablar de los estudios de caso único, los estudios con muestras enormes y demás, pero no me voy a ir por ahí ahora mismo.

Pero tal vez uno de los escollos más grandes es el análisis de datos. Nuestra forma de concebir la ciencia, sabiendo que todos tenemos un pensamiento subjetivo, que implica interpretar de manera diferente un "mismo" fenómeno obliga a buscar un punto de objetividad. Y por eso se cuantifican las cosas. Por eso se matematizan. Tal vez el problema sea que operativizar al ser humano es un poquito (solo un poquito...) complicado, pero tampoco me voy a ir por ahí ahora mismo

La pesadilla de muchos estudiantes de doctorado. Los números y los datos. En realidad, si se tuvieran nociones adecuadas sobre como funciona el análisis estadístico, la comprensión de lo que realmente e ha hecho en una tesis sería infinitamente mayor, y además, eso debería de notarse durante una defensa de tesis, claro está.

Los análisis de datos como herramienta se desconocen casi tanto como se desdeñan. La mayoría de las personas que quieren ser doctores lo hacen sin tener absoluta idea de análisis de datos, con la excusa del "no es mi tema". Una analogía simpática sería decir que dado que mi tesis no va de ortografía, puedo cometer faltas y ya si eso que me las corrija otro. El problema es que a veces el método encaja con la hipótesis, pero no se tiene en cuenta como analizar los datos, y claro, eso puede dar lugar a que comprobar lo que tu querías tuviera que hacerse de otra forma.

A fin de cuentas, lo que debe demostrar un doctorando en este punto es que sabe como diseñar una investigación y sabe, como operativizar todo para que el diálogo se haga en los mismos términos. El alumno que no sabe de estadística, que no sabe como se analizan los datos, se convierte un poco en aquel que trata de explicar que un coche anda, sin abrir el capó. Esa persona, como tal, no sería un investigador... digamoslo así, independiente. ¿Por que?. Por qué solo sabe algo referente a un <.05, pero no sabe lo que significa eso. Este es un punto complicado, porque parece que obtener un <.05 objetiva cualquier idea por absurda que sea.

En este punto discrepo con mucha gente, pero quien no sabe analizar unos datos, o entiende como hacerlo al menos, no me parece una persona que se pueda llamar investigador como tal. Ni en los tribunales se valora lo suficiente, ni se intenta confirmar que el alumno entiende esos análisis o si quiera, si los ha hecho el mismo. A mi precisamente me parece un criterio muy importante, porque como decía antes, la metodología es el filtro que nos permite considerar que hablamos con el mismo nivel de "veracidad". Supongo que en esto si me voy a meter, en el último punto del post.

La Discusión

El último punto que debe demostrar una persona que quiere ser doctor en un tema, es que puede añadir ese punto de conocimiento que aporta su trabajo al discurso general que mantiene la comunidad científica. Es decir, sabe del tema (introducción), sabe lo que quiere demostrar (hipótesis) y sabe cómo (metodología y análisis). Y aquí, debe confrontar la información que aporta sus tesis con las informaciones que existen y explicar los motivos por los que sus resultados son unos y no otros dejando entreabiertas futuras lineas de investigación.

No se trata de soltar de nuevo todo el rollo, sino de ir diciendo con quien nuestro estudio está de acuerdo y con quien no, y no dedicarme a bombardear a los que obtienen resultados diferentes a los mios, sino más bien, entender por qué ocurre eso y buscar puntos de compatibilidad. No hemos de olvidar que estudiamos "la realidad" y por muy diferente que sea el punto de vista, nadie puede estar tan errado como para no tener un puntito de unión con otros puntos de vista. O al menos eso creo.

Y bueno, llego yo a la discusión de este post. Si bien el motivo inicial era explicar para qué sirve una tesis doctoral, inevitablemente eso me lleva a un punto que levanta muchas ampollas cuando se saca: La valoración de la propia tesis. ¿Qué se valora y quien lo valora?.

Una espiral endogámica

En primer lugar, nosotros tenemos un director de tesis. Persona que ya es doctor y que por extensión, se considera que está preparado para dirigir una tesis por el hecho de serlo. Primer punto en el que discrepo (y me preparo para el aluvión egocéntrico de críticas). El hecho de que uno tenga el título de doctor no asegura que esa persona sepa dirigir correctamente a un alumno en la realización de su tesis, ya que ello requiere cualidades que no son valoradas para la consecución de ese título. De hecho, es curioso también que el título de doctor sea una de las llaves de entrada a las plazas universitarias cuando realmente para su consecución no se necesitan unas cualidades específicas de docencia. Es decir, se sobreentiende un conocimiento importante por el hecho de ser doctor pero no necesariamente que se sepa transmitir (en un artículo sí, pero hay más cosas...). Por tanto, se puede decir que hay casi tantas formas de dirigir una tesis como doctores existen. Una curiosa forma de abordar la consecución de una titulación que, se supone, certifica que la persona está cualificada para entrar en un mundo con una reglas muy definidas (nada más que hay que mirar las normas de redacción de manuscritos), con una dirección totalmente anárquica en cuanto a formas, es como poco raro. Un cursillo que preparara a doctores para la dirección de tesis lo mismo ahorraba muchos problemas que vemos con frecuencia en los doctorandos.

Ya se sabe que hay un camino largo y duro para llegar al título de doctor, eso es lo que lo hace grande. Si la valoración del resultado es solo el hecho de haber sobrevivido al camino, algo se está haciendo mal.

Al margen de este detalle que me va a granjear el cariño de todo doctor que lean este post, el siguiente es el tribunal. No voy a entrar a valorar la configuración del mismo, pero si el detalle de que nuevamente, ser doctor con cierta experiencia en investigación es la base para formar parte de dicho tribunal. En este caso puede tener bastante más sentido, ya que a fin de cuenta lo que se valora es una investigación. Pero el problema que tenemos aquí es la unidad de criterios. Es decir, ¿todos se van a fijar en lo mismo para decidir que una tesis es válida o debe recibir una nota concreta? (aquí más de uno empieza a descojonarse porque ya anticipa el "total, todas son Cum Laude al final").

En este punto tenemos un problema, y es que tal vez no todos consideren que un doctor debe tener las mismas características, algunos se fijaran más en la viabilidad del trabajo que en la propia persona, otros en las cualidades de la persona que muestren que es alguien con capacidad investigadora, otros en todo. Es decir, una de las cosas que provoca la incertidumbre de todo doctorando en su defensa: No tiene ni idea de que van a mirar. O sea, que es cuestión de tener suerte. Está genial que a estos niveles de evaluación y de importancia, el factor suerte juegue un papel tan importante.

Pero esto ni siquiera es la punta del problema. La falta de criterios, o que los criterios sean también totalmente variables de uno doctor a otro conlleva un problemilla interesante y unos datos avergozantes: La Barra libre de cum Laude.


La barra libre de cum laude

El tema es cuestionable por dos motivos: El primero de ellos, al observar que más o menos un 90% de las tesis doctorales son Cum Laude, la máxima nota posible. El hecho de que todo el mundo obtenga la nota máxima es una clara devaluación de la misma. Y se puede achacar un poco a esa falta de criterio de la que hablaba anteriormente. También se dice, en cierto modo, que sería una ofensa para el propio director de la tesis que no fuera de otra manera. En resumen, pese a que el voto es secreto y se necesitan los 5 votos de los miembros del tribunal, lo cierto es que hay tendencia a poner Cum Laude a todas las tesis. Pareciera casi que ser investigador científico es fácil, por lo que también se devaluaría en cierto modo nuestra propia disciplina.

El segundo problema viene para los que no son Cum Laude. El agravio que supone el verse con un 90% de las notas por encima es equivalente a sentirse suspendido. Y sobretodo, vistos estos criterios, a sentirse suspendido sin saber el motivo que hay detrás. Además, a poder observar como tesis de clara calidad inferior a la suya si obtienen esa máxima nota con total tranquilidad. Curioso es pues, que un título que certifica que alguien puede ser investigador con garantías, empleando el método científico, se salte el mismo a la torera a la hora de evaluar, ya que eso de la replicabilidad (va a depender de si te toca un tribunal puñetero o no, o si tiene el día) está más que eliminado con este sistema. Sería necesario para esto definir realmente las cualidades a valorar tanto de la tesis como del doctorando, así como entender el contexto de la propia investigación (que no va a ser igual para un FPI que para uno que carece de beca, y que con todos mis respetos, también se debería tener en cuenta).

Esta foto es más o menos un resumen de lo que soñé yo la noche antes de presentar mi tesis. Realmente no estaba nervioso, lo tenía todo dominado, lo entendía todo tan bien que precisamente por eso no entiendo a día de hoy ciertas cosas XD.


Dicho esto, y terminando por cerrar la espiral endogámica, el problema de esto, es que nuevamente, todos son doctores (y casi todos con máxima nota), y todos podrán, sin unidad de criterios, ser parte de tribunales en un futuro, y ser directores de tesis sin la formación adecuada (si ya me cuesta creer que se valore en condiciones un trabajo, más me cuesta que se valore esa capacidad docente que mencionaba antes) y eso hace que ser doctor, pese a ser una de las distinciones más difíciles de alcanzar, termine por parecer otro trámite en un país más obsesionado por los títulos que por la persona que está detrás.

PD: Ser doctor debería significar algo más que tener un título y hacer una investigación, creo yo. Si solo es esto, podéis darme cera en los comentarios.

PD2: existe también la opción de presentar la tesis por artículos, que funciona de otra manera, claro está. Aún así, seguiríamos con ciertos problemas a la hora de establecer criterios para valorar las cualidades del doctorando y de su trabajo.

PD3: Entiéndase que, hay excelentes doctores con muchas capacidades. Lo que fastidia, es que los hay que no.

PD4: Estos son los criterios que yo le veo, muy centrado en el trabajo en sí, pero habría también que ver las cualidades que debe tener la persona, en forma de expresión y transmisión que se observan generalmente en la defensa. Pero se ve que en España nadie tiene problemas de expresión en público, visto el manso de Cum Laude que se dan...

PD5: Y puede parecer que no pongo el foco nada más que sobre la Universidad. Los alumnos también son otra historia. Hay personas realmente que no están capacitadas para obtener el título, pero parece que acabar la tesis es sinónimo de que uno si vale, y que se quedan por el camino los que no. A veces se quedan por el camino personas que no tienen beca aunque tengan capacidad.






martes, 31 de octubre de 2017

El dibujo indescifrable

Que mataría por ser docente no es ningún secreto. Mientras que en muchos centros médicos con prácticas de neuropsicología clínica no hay gente interesada en la docencia, o mientras que en muchas universidades, a veces dan clase personas que aborrecen la docencia, a mi me gusta. Hay gente con vocación, a la que le sale por los poros enseñar. Y no se necesita nada más que un folio en blanco y un lápiz. Así empieza está historia.

Actualmente, tengo tres alumnas en prácticas. Creo que están contentas. Pero a veces te hacen preguntas difíciles de contestar, y esas, son las que te hacen mejor docente, sin duda. Todo empezó con una reflexión que me sorprendió bastante.

- Me parece imposible como tu y Sara (mi excelente compañera de trabajo) sois capaces de ver que está antes o después - me decía una, también excelente, alumna de prácticas - me parece tan difícil separar lo que falla cuando alguien tiene una Afasia y lo que no- terminó de decir. Me sorprendió está afirmación, pues me parecía relativamente fácil tras ver tantas y tantas personas con Afasia...

- Eso es porque nos hemos molestado en tratar de entender como funciona el cerebro - le dije - y porque no solo evaluamos, también tratamos y necesitamos saber que se debe de tratar para que merezca la pena trabajar-. Siempre aludo a lo mismo, a como Ramachandran llegó a la idea de tratar el miembro fantasma a raíz de plantearse qué es lo que estaba pasando en el cerebro. Una vez te lo cuenta parece simple... pero llegar a eso solo lo pudo hacer el tras entender como funciona el cerebro en esa situación concreta.

- Pues me parece muy difícil, la verdad - Dijo ella. Me quedé pensando, no tenía pensado explicarle nada concreto a está alumna esa tarde (de hecho, últimamente, no pienso nada). Pero entonces, recordé una idea que me ayudó mucho a entender lo poquito que se del cerebro. Una extraña pulsión, típica de los docentes, se apoderó de mi.

- Dame un folio - le dije  mientras miraba a mi alrededor, en mi pequeño desastre de mesa buscando un bolígrafo - y también dame un bolígrafo - dije con esa sonrisa del que, de forma implicita admite que no sabe ni donde tiene la cabeza. El resultado fue este dibujo.

El resultado de una pregunta, un docente con un boli y muchas ideas que transmitir.


Indescifrable, ¿verdad?. Fue una hora haciendo reflexiones sobre un folio. Y lo dejé encima de la mesa. Y ahí se quedó. Llegó el día siguiente, con la siguiente alumna.

- ¿Esto qué es? - me preguntó ella señalando al folio en cuestión.

- Ah, eso es de ayer - le dije - que le expliqué a Ana una cosa - le dije a mi alumna, en cierto modo, quitándole importancia. Ahí se habría quedado toda la historia, pero mi alumna, ya voluntaria, respondió.

- Explícamelo a mi también, ¿no? -. No es que estuviera en mis planes, pero a alguien que le gusta la docencia, le falta poco tiempo para tratar de enseñar. Y más si el alumno te abre los ojos de esa manera pidiendo más y más. Así que de nuevo, pedí un folio en blanco... y otro bolígrafo, porque ya había perdido el del día anterior, y volví a repetir el mismo dibujo, paso a paso. Y así llegó la tarde, donde otra alumna de prácticas, se incorporaba a su turno.

- Me ha dicho Marí Ángeles que está mañana le has contado una cosa muy chula - me dijo ella. No pude evitar esbozar una sonrisa mientras miraba hacia un lado. Me iba a tocar explicarlo otra vez. Está vez tenía folios a mano. Y está vez, tenía la sensación de que lo que estaba haciendo con ellas, merecía mucho la pena. ¿Os explico el dibujo?.

Lo que entra en el cerebro

De inicio, los sentidos son la vía de entrada de información en el cerebro. Decía un gran profesor que tuve (y que siempre me vacila con mi tendencia a hacer post-grados) que los ojos "eran una parte del cerebro que había salido hacía fuera buscando la luz". Y esos sentidos lo que hacen es traducir la cualidades de la realidad en señales eléctricas procesables por el cerebro. Es decir, por un lado, los ojos están especializados en procesar y traducir el color y formas en señales eléctricas. El oído, se encarga de traducir diferentes vibraciones que conformas los sonidos, en señales eléctricas. La piel, se encarga de traducir, a través de diferentes receptores, la presión, temperatura, textura... de diferentes estímulos que entran en contacto con ella. Todo ello, introduce nuestro entorno en nuestro cerebro.

Toda esa información entra el el cerebro y se lleva a zonas especializadas para su procesamiento, que se conocen como áreas primarias. Áreas primarias, visuales, auditivas, sensoriales, olfativas... así empieza el dibujo. A esas áreas lleva la información del entorno, ahí es donde el cerebro representa la realidad, en frío. Sin nada más que crear una imagen (y entendamos imagen no como algo relacionado con lo visual, sino como una representación "de"...).

Aquí empieza el dibujo, con algunas áreas primarias del cerebro, y algunas otras áreas que parecen especializadas para ciertos aspectos del lenguaje y la lectura o escritura. Otras áreas las he dejado fuera. Realmente somos una especie en la que prepondera la visión sobre el resto de sentidos.


Normalmente, se ha conocido que papel juegan ciertas zonas con el funcionamiento cognitivo a través de la lesión de las mismas. Mientras que este método lesional era fácilmente replicable en modelos animales (fundamentales para entender lo que entendemos hoy del cerebro), en el cerebro humano era cuestión de suerte, de que apareciera un Phineas Gage o un paciente H.M. Aún así, se han ido documentando diferentes casos de lesiones en estas áreas primarias que dan lugar a lo que se conoce como Agnosias, es decir, "no reconocimiento". Y lo curioso e importante que resulta ver esas disociaciones, es decir, cuando "reconocemos" por una modalidad, pero no por otra.

Agnosias específicas

Siguiendo el esquema, podríamos definir diferentes agnosias en las diferentes modalidades sensoriales o de entrada de información. La más típica o conocida es la agnosia visual, es decir, cuando una persona no reconoce un objeto que le es presentado por vía visual. La alteración en las áreas visuales primarias parece tener que ver con un subtipo claro, la agnosia visual apercetiva, en la que la imagen no se construye correctamente en el cerebro. Esto nos lleva de nuevo al tema de la causa del output que ya comenté en el anterior post. La respuesta ante un "¿Qué es esto?" puede ser muy variada y con muchas causas detrás, pero hay dos formas de confirmar que el problema es visual y no de otra índole (como veremos más adelante): pedir que el sujeto copie el dibujo y comprobar si lo puede reconocer por otra modalidad (táctil generalmente).  Es decir, lo que vemos en esta imagen.

Este es el caso de la agnosia visual aperceptiva, donde la imagen de la copa no es construida por nuestra zona V1(tachada en rojo, por la lesión que tiene), pero si a través del tacto se construye una imagen táctil que llega por su camino al almacén semántico, es decir, lo reconocemos y sabemos lo que es.

En este sentido, podemos repetir el mismo proceso encontrando otras áreas primarias alteradas. Por ejemplo, si las zonas alteradas son las somatosensoriales, podemos desarrollar una asteroagnosia, la incapacidad para reconocer un objeto a través del tacto (algo que puede parecer poco relevante hasta que nos quedamos a oscuras, o tenemos que meter una mano dentro de un bolso). O un problema auditivo tan severo como la sordera cortical si afecta a las áreas auditivas primarias. En el caso de las áreas relacionadas con el gusto o el olfato, parece menos relevante, pero también existen alteraciones como por ejemplo la Anosmia.

Además, resulta interesante hablar de otras áreas en las que también aparece agnosia, pero más específica aún. En este caso, para variar, me centro en el lenguaje. En el caso del área auditiva primaria, existe un área especializada para los sonidos verbales, el área de Wernicke. Un daño en este área, daría lugar a una Afasia de Wernicke, pero también, visto desde un punto de vista de agnosia, daría lugar a una Agnosia verbal auditiva (es decir, no entiendo lo que me están diciendo porque no discrimino bien los sonidos que componen el habla). En muchos casos, un paciente con este tipo de problema auditivo, puede reconocer cualquier objeto por vía táctil, auditiva o leyendo la palabra, pero al no entender por vía auditiva no llega a la representación del mismo por ese canal. El caso extremo, sería lo que se conoce como "sordera verbal".

Por último, el giro angular, juega junto a otras áreas parietales un papel importante en la conexión entre lenguaje auditivo y la palabra escrita, o lo que es lo mismo, la conversión fonema-grafema y viceversa. En este sentido, cuando se le pone la palabra escrita a la persona, no es capaz de llegar al concepto en cuestión al no poder entenderla, pero sin embargo, si podría llegar al concepto por vía auditiva (oyendo la palabra), o por cualquier otra vía. Otro ejemplo podría ser la prosopagnosia, áreas especializadas para el reconocimiento de caras (el giro fusiforme) fallan y no se perciben las caras, lo que no implica que cuando se oye la voz de la persona o se dice el nombre, se sepa lo que es. Creo que se va viendo hacia donde voy. A la disociación y a la semántica.


Aquí tenemos la segunda fase del dibujo, en el que vemos algunas de las alteraciones que pueden surgir cuando esas áreas primarias o áreas de procesamiento especializado de estímulos se ven dañadas.


Desconexiones agnósicas

El término no existe, o al menos no lo he oído así, pero para mi sería una de las formas que me encaja para llamarlo. A veces, el problema no está en el área primaria, en la construcción de la imagen del objeto (pensad en imagen no como algo visual, sino una imagen de muchas modalidades), sino en la conexión de esta con su significado o el concepto. El primero ejemplo lo tenemos con entrada visual de información, en este caso, con la llamada Agnosia visual asociativa.

En este caso, aunque la imagen se puede formar correctamente (algo que sabremos si le pedimos al paciente que nos la dibuje poniéndosela delante), pero el paciente cuando ve el objeto no se sabe de que se trata. Hay algo "roto" o que no lleva la información desde las áreas visuales hasta el concepto. Por tanto, por otra vía llegamos sin problema al concepto (nuevamente, poniéndolo en la mano, por ejemplo). Pero claro, en este caso es bastante fácil de "ver" el problema... en otras áreas, cuesta más, pero también ocurre desconexiones similares.

Esto es lo que sería una definición de esa agnosia visual asociativa, es decir, el percepto se forma (por eso se puede copiar) pero no se conecta con la semántica y por tanto, no llegamos a reconocer el objeto por vía visual. Sin embargo, si lo tocamos, llegamos a ese concepto por la vía táctil.

El ejemplo lo tenemos en el lenguaje. Una vez percibido correctamente (sea palabra escrita o sea palabra por vía auditiva), puede ocurrir que no lleguemos al concepto. Eso sería lo que podemos llamar "Agnosia verbal asociativa" o "agnosia verbal semántica". Es decir, problema entre la relación de la palabra con el concepto. O lo que es lo mismo, con la "semántica léxica" 

Es decir, un paso previo cuando oímos o leemos una palabra, es acceder a la semántica léxica, o lo que es lo mismo, a lo que significa esa palabra, que luego nos enlaza directamente con la semántica del propio objeto. He de añadir que esa semántica léxica se suele relacionar con el lóbulo temporal anterior, pero eso digamos que lo tenemos que ver como cogido con pinzas.


¿En que se diferencia de las anteriores agnosias?. Que la persona puede escribir la palabra, prácticamente sin problema, porque la percibe bien auditivamente, o la lee bien.  Eso sí, a la hora de escribir la palabra tendríamos un problema interesante, también desconocido pero que seguro que os suena de algunos palabras: La agnosia de la forma de la palabra. No tenemos acceso a su significado y muchas veces, tampoco a su forma escrita, por lo que cometemos faltas de ortografía bastante groseras e incompatibles con el nivel de estudio de la personas (por ejemplo, "Berde" en lugar de "Verde", por ejemplo "elebar" en vez de "elevar").

Lo que importa de estas desconexiones es como a veces las confundimos con algo mayor. En una agnosia visual asociativa, podemos ver un calendario y no saber para que sirve, pero si cuando nos dicen el nombre del objeto. En una agnosia verbal asociativa podemos leer la palabra "telescopio" y no saber que es, pero si coger uno y usarlo sin problema. Ahí no está alterado el almacén semántico, el concepto está, pero no usamos la vía adecuada, por eso, a veces hay diagnósticos que no cuadran en absoluto, puesto que a veces parece que estamos ante algo más grande, una agnosia semántica. A secas, de todo.

Cuando no hay concepto

El problema que viene ahora se centra en algo diferente a lo que es la entrada sensorial en el cerebro y el camino que recorrer para llegar al concepto. Se centra en el propio concepto. Concrétamente, la información de nuestra experiencia sensorial entra por diferentes sentidos (por ejemplo, al conocer a una persona, su voz y su acento por las áreas auditivas primarias, su cara y su sonrisa a través de las áreas visuales primarias y el giro fusiforme, su olor a través de las áreas primarias correspondientes, su tacto, si nos atrevemos a tocarla...) y conforma una imagen múltiple, como ya decía Damasio en "Y el cerebro creo al hombre", con esa idea de que todo tiene varias dimensiones. Y todas ellas, conforman un concepto. Y a ese concepto se le debe añadir ese tinte emocional, como decía Francisco Mora en "¿Cómo funciona el cerebro?" (por ejemplo, si esa persona nos enamora, o nos da seguridad o nos hace sentir simplemente felices). Pero por desgracia, todo eso se puede eliminar si tenemos un daño en áreas temporales del cerebro.

Un ejemplo curioso de experiencia sensorial múltiple en el cerebro es la música. No es difícil darnos cuentas de que, pasen los años que pasen, aparecen canciones en nuestra vida de las que recordamos la letra como si las acabáramos de escuchar. Y una de las hipótesis más aceptadas es que la música tiene una cantidad tremenda de "anclajes" en el cerebro, auditiva, emocional (amígdala), ese ritmo (hemisferio derecho), esa letra (áreas izquierdas de compresión) que a veces cantamos en la ducha (áreas motoras)... tantas, que, siguiendo esa idea de la memoria, lo que se aprende de varias maneras, se aprende mejor. De hecho, se dice que precisamente esa música puede servir en fases tardías del alzheimer para provocar emoción y recuerdo, cuando otras cosas ya no lo hacen.Y a eso voy, al Alzheimer.

Venga, os pongo el inicio "amo a Lauraaa...", y claro, la mayoría recordará gran parte de la letra, el ritmo, la música... eso si, nadie recordaba las caras de los que cantaban, ni ha caído en que una de las cantantes es Lara Álvarez, la ex-novia de Fernando Alonso... o sinceramente en que fecha fue... Pero la letra nos la sabemos más o menos. A eso me refiero con que la música está más arraigada.

Concretamente, por definición en el Alzheimer encontramos un síndrome afaso-apraxo-agnóstico. La agnosia que encontramos en esta enfermedad neurodegenerativa va más allá de una sola modalidad, o de una conexión, sino que es una agnosia que ataca directamente a la memoria semántica. La degeneración progresiva del lóbulo temporal medial (hipocampo principalmente) y otras estructuras adyacentes provocan que se pierda el conocimiento del uso de objetos, de la información personal propia, de la información personal de otras personas o el reconocimiento de localizaciones espaciales. En este caso, inclusive se llega a un punto de anogosnosia. ¿Motivo?. Siempre digo que el cerebro, y en especial el hemisferio izquierdo, se dedica a contarnos historias. Nuestra historia. Pero si empezamos a borrarle información, nos la va a contar con lo que tenga disponible, y si algo no cuadra, lo termina cuadrando (El famoso ejemplo en el Alzheimer cuando un paciente confunde a su hija con su hermana. A nivel mnésico no hay registro del nacimiento de su hija, pero su hija, además de parecerse físicamente, despierta sensaciones de amor y familiaridad en la amigdala, por lo que el cerebro lo cuadra "debe ser mi hermana"). ¿Qué utilidad tiene diferenciar todas estas cosas?.

Cómo decía, cuando tenemos un problema que afecta al lóbulo temporal medial, podemos encontrarnos un un problema realmente semántico, que provoca que aunque nuestras áreas primarias y sus conexiones estén bien, no lleguemos a reconocer el objeto, su uso, sus características... seguro que os suena.

Desdiagnosticando

El principal problema de esto, de nuevo se centra en eso de la causa del ouput. Vemos un fallo en el reconocimiento de un objeto y podemos sentirnos muy tentados a recurrir el término "agnosia semántica", dando por hecho que el concepto no existe y llevándonos casi de manera univoca al alzheimer. Sin embargo, esto que hemos descrito hoy, nos enseña el camino que sigue la información hasta llegar a ese concepto, y los puntos donde puede haber un fallo que provoque lo mismo: "no reconocer el objeto o sus cualidades", pero que no "significa lo mismo", puesto que en un caso, hay otras formas de llegar al concepto, existen compensaciones y otras maneras de "comunicarnos" con ese cerebro, mientras que en temas de agnosia semántica más pura, la cosa se complica bastante. 

Actualmente empieza a hablarse de diferentes "inicios del Alzheimer", más allá del inicio clásico, descrito como una acumulación de proteína betamiloide en el hipocampo y que provoca degeneración, con un proceso definido. También encontramos muchas otras enfermedades degenerativas, que tienen su "proceso" más o menos definido. Con tantas posibles alteraciones, resulta de especial interés saber juzgar la existencia o no de una agnosia semántica, que ya decíamos antes, se puede considerar como muy indicativo de Alzheimer. Y como también decía, el hecho de atribuir o no al paciente conciencia de su enfermedad y de su entorno, son cosas muy importantes de cara al tratamiento y la frustración que genera el mismo.

Es un poco lo que pasa con el Alzheimer, eso de que a veces se diagnóstica con relativa facilidad cuando tenemos una persona mayor que muestra algunas dificultades no normales. La agnosia a veces se ve dónde lo que hay es otro problema, pero claro, eso es un poco el problema que se tiene cuando se debe diagnósticar en 10 minutos y pasar el Minimental como única herramienta.

Este pequeño esquema nos puede resulta de utilidad para entender un poco como funciona el cerebro en esto de "representar" la realidad. Y conocerlo, puede sernos útil para el diagnóstico si aprendemos a encontrar esas disociaciones, porque a veces para llegar a una buena descripción del perfil cognitivo de la persona que tenemos delante, es tan importante lo que falla, como lo que no falla.

PD: Como decía, tengo ahora mismo tres alumnas de prácticas. Las tres son geniales y le dan a uno ganas de aprender más para poder enseñar más.

PD2: Reitero. Conocer cómo funciona el cerebro cuando no tiene daños, es clave para encontrar formas mejor de abordar un cerebro cuando si los tiene. Y para saber exactamente qué está pasando cuando hay un daño. 

PD3: Esto es un esquema básico de andar por casa, se le pueden añadir más cosas, y hay modelos de las agnosias visuales mucho más completos, u otro tipo de agnosias que no he comentado. El dibujo directamente sería un destrozo si añadimos todo eso.

PD4: El dibujo es indescifrable, como lo es el cerebro en algunos momentos, pero lo que es imperdonable es fallar en algo que si se sabe y si se conoce.