jueves, 28 de diciembre de 2017

Un pájaro Dodo que lo justifica todo

Fueron dos o tres las ocasiones en las que oí a Javier Tirapu comentar la historia del veredicto del pájaro Dodo. Y muchas de ellas las que me planteo su importancia en la práctica diaria de la neuropsicología, precisamente por lo poco reglada que está a veces está disciplina. Os cuento:

En el cuento de Alicia en el País de las Maravillas, Alicia se encuentra con un pájaro Dodo que está organizando una carrera. Cuando da comienzo esta, los participantes comienzan a correr cada uno por su lado, sin rumbo y sin sentido alguno, hasta que el pájaro decide dar por finaliza la carrera. Alicia, sorprendida por lo extraño de la carrera preguntó al pájaro quien había ganado la carrera, a lo que el Dodo contesto con un triunfal "todos lo han hecho bien, así que todos han ganado, habrá que darles su premio". 

El pájaro Dodo se extinguió en el siglo XVII. La próxima vez espero que el ser humano, antes de extinguir a otro animal, extinga primero la homeopatía.


En el terreno de las psicoterapias Saul Rosenzweig en 1936 que ocurría parecido como en el veredicto del pájaro Dodo. Todas las psicoterapias mostraban ser útiles, pero ninguna lograba mostrar ser superior a otra. Desde entonces ha llovido bastante, y se ha escrito mucho sobre los diferentes componentes de la terapia con autores que han considerado que gran parte del efecto de la terapia se obtiene a partir de una mezcla de placebo y alianza terapeutica, más que por la propia terapia, y otros que han logrado mostrar efectos de unas técnicas sobre otras. 


Pero como decía, a veces me encuentro con situaciones en el campo de la neuropsicología que me recuerdan a esta paradoja. Esa idea de que todo lo que hagamos funcionará. Casi independientemente de como se hace. Pero ¿es eso cierto? ¿Quedan justificadas todas las formas de trabajar por el hecho de que siempre funcionan?, ¿Siempre funcionan?. Voy a analizar algunas cosas que me parecen curiosas y bastante cuestionables.

Estimular por estimular

El proceso para trabajar en neuropsicología clínica suele ser este: 




No parece un proceso hecho aleatoriamente, sino que tiene su sentido. En este sentido el proceso de valoración cobra una vital importancia, dado que es la base de todo lo que vamos a realizar, la base de un programa y unos objetivos, y por supuesto, el espejo en el que vamos a confirmar posteriormente si hemos avanzado o no. Es la guía de toda nuestra acción terapéutica. De hecho, para mi, la persona que no sabe realizar una valoración neuropsicológica, no es un neuropsicólogo. 

Pero siguiendo esa idea del pájaro Dodo, podemos considerar que comenzar a hacer terapia directamente con un paciente sin una valoración previa y sin fijar objetivos o periodos de revisión va a dar igual, porque "siempre" va a dar resultado. En parte, es cierto, comenzar a trabajar con un paciente, solo por trabajar, puede dar la impresión de que implica una mejora. Motivación, alianza terapéutica, placebo, reducción del nerviosismo... hay mil factores, pero no implican que mejore lo que estamos haciendo, y mucho menos que tenga su impacto fuera de consulta. Que un paciente este contento con el trato, no quiere decir que lo estemos haciendo bien a nivel terapeútico. Son dos cosas muy diferentes.

No hay que olvidar que el mero entrenamiento funciona. Pero de ahí a pensar que alguien ha mejorado, y que sobretodo, en su día a día está mejor... hay un trecho. Actitud crítica, por favor.

Uno se puede considerar tan curtido en terapia que crea que puede prescindir de una valoración para empezar a trabajar. Uno puede tener cientos de fichas y otros materiales para trabajar, pero lo que no sabrá sin una valoración, es aplicarlos como realmente debe para maximizar su eficacia. Se convierte en un estimular por estimular. Con el tiempo se podrá llegar a entender a ese paciente, y ajustar los ejercicios, pero actuaremos a ciegas en todo momento, porque la valoración es un punto de referencia. Y sobretodo, tardaremos más tiempo en llegar a los objetivos (si es que se tienen, porque el "mejorar" no es un objetivo si no va seguido de un "en algo"). 

Mandar por mandar

Se tiende a confundir además el efecto de la estimulación cognitiva con la cantidad de trabajo, y por ello mandar deberes puede ser una manera de seguir trabajando fuera de consulta. Pero claro, no se trata solo de mandar ejercicios por mandar, porque de nuevo importa el objetivo que se persigue con esos ejercicios, no el que estén hechos.

Por ese motivo, enviar pilas de ejercicios entre una sesión y otra sin explicárselos al paciente carece de sentido. De hecho, en muchos casos, no se trata solo del paciente, sino que se necesita a una tercera persona que reporte el feedback de que el ejercicio está bien hecho y de que se hace como debe, es decir: necesitamos formar a esa persona con un mínimo.

Ala, ahí lo llevas!, con esta pila de ejercicios, te recuperarás antes. El cómo lo hagas... bueno, no es importante, tu hazlos (Estimúlese usted mismo).

Si hacer ejercicios por hacer fuera suficiente, en internet hay suficientes ejercicios. Si nos conformamos con que esos ejercicios nos lleguen bien hechos, volvemos a olvidarnos del "cómo" se hace para quedarnos con un "que bien que lo ha hecho todo". En este caso, un buen conocimiento de los objetivos a lograr, de lo que queremos generalizar es la clave para organizar algo tan difícil como una tarea en la que no hay un profesional delante para guiar y corregir la realización. Es más puede ser contraproducente, puesto que sin objetivos definidos, el trabajo en casa puede ir en la dirección opuesta a la terapia.

Pero siguiendo la idea que inicia este post, más tarea puede ser buena. Lo que me cuestiono es si es lo mejor, que es lo que uno debería buscar para sus pacientes.


Sumar por sumar

Otro punto que me parece curioso es el peligro que se tiene cuando el paciente trabaja con varios profesionales de manera simultanea. En muchos casos, nos encontramos con pacientes que, a parte de nuestra terapia, la reciben de otros profesionales. El trabajar con varios profesionales de manera complementaria es algo a priori positivo. Pero solo si hay comunicación entre ellos.

En el caso de que no haya comunicación, podría estar ocurriendo que, mientras que uno le está pidiendo por ejemplo a un paciente que restrinja su comunicación no verbal, otro profesional este precisamente trabajando en maximizarla. Un pequeño lío para el paciente, y una ruptura completa del objetivo terapeutico.

Lo de la transdisciplinariedad no es solo una cosa que se deba mostrar desde fuera, sino que debe haber real coordinación entre los objetivos de unos y otros. Un profesional que no comunica dentro de un equipo puede ser más contraproducente a veces que no contar con él.

Si eso ya es difícil de controlar entre profesionales del mismo "área", imaginemos cuando alguien se introduce en otras "áreas" que no son afines. Uno, neuropsicólogo,  podría estar trabajando la escritura en un paciente hemipléjico agarrando un lápiz por las mañanas, mientras el fisioterapeuta está trabajando por las tardes precisamente el movimiento contrario para lograr abrir la mano. Pero claro, si uno no se comunica, no es consciente de estos problemas. 

Pero, como todo funciona, como el paciente siempre sale contento de terapia, podemos seguir en nuestro "país de las maravillas".

Agrupar por agrupar

Intentando pensar en que los criterios no son económicos (juntar varios pacientes con un terapeuta, lo que reduce el coste para el centro), también hay que analizar realmente esa idea de trabajar en grupo. Se tiende a pensar que sentar a alguien con dificultades parecidas, o presentar a otro paciente con alteraciones similares puede ser beneficioso.

En muchos casos, así resulta, pero en muchos otros, puede ser muy contraproducente por la comparativa que surge, y por los estilos de atribución de cada uno. Es decir, de nuevo hay que valorar el estado de cada paciente, la forma de ser, el momento en el que se encuentra, y no lanzarse a lo loco.

No es una asignatura de ningún máster. Ni ningún capítulo de ningún  manual. Pero ser empático con la situación del paciente, ponerte en su lugar y saber que impacto emocional tendrán ciertas acciones tiene tanto peso como saberse todas las teorías y modelos. Eso, no lo tiene todo el mundo.


Pero como decía, analizado esto (ya le vale al que no lo haga), el siguiente punto es tener claro que objetivo común persiguen ambos pacientes y organizarse para ello y saber si podremos con esa demanda. En el extremo tenemos esas macrosesiones de estimulación con 30 abuelos, dos terapeutas y una foca robótica que, siguiendo a nuestro pájaro Dodo, merecen su premio, porque algo es mejor que nada. La cuestión es si ese algo se diferencia realmente de ser nada.

En conclusión, si seguimos esa idea del pájaro Dodo, todo abordaje neuropsicológico que hagamos puede ser útil. Y será fácil creernos eso, porque siempre veremos cosas positivas al entrenar a un paciente. Pero la cuestión no es ver cosas positivas, la cuestión es hacerlo lo mejor posible. Hay la suficiente diferencia entre esas dos cosas como para no caer en el error de trabajar por hábito. O en el error de creer que lo sabemos todo. O en el error de decir "bueno, ya es que no había nada que hacer". Cualquiera de las tres cosas me parece lamentable en un "profesional" de la neuropsicología. 

PD: Hay mil y una formas de trabajar, pero hay cosas que creo que son imprescidibles para considerar que una forma de trabajar es buena.

PD2: "Este paciente me recuerda a..." y con eso ya tenemos arreglado el comernos el tarro haciendo pruebas y haciendo ejercicios, porque lo podemos tratar exactamente igual (modo ironía on).

PD3: Pocas veces soy categórico, pero creo que sin una falta de motivación por aprender de manera continua,  en esto de la neuropsicología no se llega muy lejos.

PD4: Entre ser complaciente y crítico con el trabajo que uno realiza... creo que se nota donde me quedo.

lunes, 25 de diciembre de 2017

La ciencia también es de ellas

Universidad de Sevilla. Aula de grados. Justo un año antes, en ese mismo aula yo había presentado mi tesis doctoral. Recuerdo que yo la presenté de pie, eligiendo mentalmente 4 baldosas como límite para moverme, y evitar así acabar paseándome por toda la sala como si se tratara de un concierto. Pero la doctoranda que defendía la tesis ese día lo hacía sentada. Con la calma de quien domina absolutamente el tema que presenta.

El tribunal estaba compuesto por tres mujeres y dos hombres. De las tres mujeres, a dos de ellas las conocía, y me constaba que son grandes investigadoras. Curiosamente, también conocía a los dos hombres que formaban parte del tribunal, uno de ellos, el gran Gabriel Ruíz, del que ya he hablado en este blog, profesor de historia de la psicología. Todos ellos miraban absortos el discurso de la doctoranda, regio, sintético. Una historia hilvanada de muchos años de investigación, en los que yo por suerte había estado presente (aún puedo oler el aroma a almendra que usamos para condicionar a nuestras ratas). No en vano, en algunas de las investigaciones que componían esa tesis, yo había participado. Fue una delicia. Pero más delicioso fue el momento en el que se levantaron los directores de la tesis doctoral para hablar de la doctoranda.

- Creo, y ella lo sabe - dijo uno de los directores, Juan Carlos López, que había desatado las risas del gran grupo de asistentes, cuando se le cayó al suelo el móvil tras levantarse - que después de esto sabe que está lista para dirigir su propio laboratorio -. No se si la doctoranda tuvo algún acceso de lágrimas, yo estuve a punto de soltarlas. El segundo directores de la tesis era otro grande, Gonzalo de la Casa, al que yo siempre defino como "el hombre que me permitió hacer ciencia". 

- Recuerdo que ella me preguntó en un congreso "¿Cómo logras juntar tantas ideas que parecen dispersas?" - decía Gonzalo, mientras parecía perder la vista en el horizonte, recordando alguno de los primeros congresos de la SEPC a los que asistimos - Bueno... ya lo sabes, lo acabas de hacer con esta tesis - terminó de decir. Se notó el impacto en la doctoranda de ese comentario, incluso me atrevería a decir que de todos los asistentes, pues yo estaba en primera fila y no podía verles. Era ese momento en el que los directores dicen las virtudes del doctorando. Yo no tuve esa suerte en mi día, pero si sentí esto como un pequeño logro, pues está doctoranda había crecido junto a mi.

Es 2017. No tiene más trascendencia. Pero, entonces, recordé una clase de historia de la psicología impartida por otra gran profesora de historia, Natividad Sánchez. Recordé como un día nos expuso lo difícil que fue para las mujeres el llegar a ser reconocidas en el mundo científico, a que se las permitiera participar, a que se les reconociera el mérito. Era impensable una mujer haciendo un doctorado. Supongo que, nos abrió los ojos a una realidad que se olvida. Lo difícil que era (y aún a veces es) ser mujer en la ciencia, y más concretamente, en la psicología.

Si investiga, tiene que ser un hombre

Hay un sesgo muy curioso en ciencia. Cuando cogemos un articulo científico, siempre tenemos los apellidos de los autores. Y casi siempre damos por hecho que son hombres. Suele ser frecuente oir la frase de "Anda, no sabía que era una mujer". Un sesgo como digo, pero que dice mucho de como se percibe a la mujer en la ciencia. Existen muchas grandes investigadoras, pero a veces se nos olvida.

Algo parecido le pasó a la primera protagonista de esta historia. Christine Ladd Franklin. Nacida en el año 1847, nuestra protagonista mostró un gran interés por estudiar. De hecho, comenzó a estudiar matemáticas, aunque por temas económicos, tuvo que dejar esos estudios. Eso no impidió que publicara en problemas matemáticos en una revista. Y por casualidad, fue descubierta por un gran matemático, James Joseph Sylberster. 

Crhistine Ladd, mujer pionera en la psicología.

Este matemático, aconsejó a la Ladd Franklin que solicitara el ingreso en la universidad Johns Hopkins. Y así lo hizo, firmando como C. Ladd, fue aceptada dado el currículum que tenía, sin embargo, nadie se esperaba que C. Ladd, fuera una mujer. Cuando se presentó, se denegó su acceso a la Universidad. Era impensable que una mujer fuera admitida por la Universidad. Aún asi, se le permitió asistir a las clases de Sylbester, aunque de oyente, y sin ningún papel oficial que lo atestiguara, por miedo a que otras mujeres pensaran que podían acceder a la universidad. Estoy hablando de poco mas de 100 años. 

Sylbester descubrió el potencial de Christine Ladd, y no dudó en animarla a seguir sus estudios, algo raro tal y como se consideraba a las mujeres en esa época.

Reunió todos los requisitos para obtener el doctorado por la Universidad J. Hopkins, pero este no se le dio hasta casi 40 años después. Durante ese tiempo conoció a Von Helmholtz, que también influyó sobre su carrera, llegando a desarrollar una teoría propia de la percepción del color. Experta en áreas como la matemática, lógica y psicología, fue de las primeras mujeres en lograr entrar en la APA. No es de extrañar que su futura hija fuera una de las pioneras en lograr el sufragio universal.


Una doctora sin doctorado

Si difícil parece la historia de Christine Ladd, más complicada es aun la de Mary Whiton Calkins (me hace gracia que cuando pienso en este nombre, siempre es con la voz de Natividad, la profesora que me habló de ella por primera vez). Nació el 1863, por lo que se enfrentó a todos los prejuicios que sobre las mujeres había a finales del siglo XIX. En esa época ya existían un College de mujeres, Wellesley, ya que las grandes universidades se negaban a contratar o dejar estudiar a mujeres. Fue en este College donde salió una plaza de profesora de psicología experimental en 1890, pero para ello necesitaba una formación en psicología que solo podía adquirir en Harvard o Clark , ya que tenían sus propios laboratorios de psicología experimental.

La señora Whiton Calkins, que sin duda era una inteligencia privilegiada de su época. Y su época no estaba preparada para ella.

Para esa época, también Harvard tenía una pequeña adaptación para responder a las peticiones de mujeres que querían estudiar, el anexo, dónde podían estudiar aunque sin recibir el reconocimiento oficial de tener estudios en Harvard, y no hablemos ya de tener las mismas oportunidades que un hombre. Sin embargo, entre el profesorado de la señora Whiton Calkins comenzó a surgir la petición de que ella fuera aceptada en un programa de doctorado como tal. Uno de sus valedores fue un tal William James. Pero Harvard lo más que aceptó fue que acudiera como oyente, similar a lo que le pasó a Ladd Franklin en Hopkins.

William James. Un adelantado a su tiempo también, y que como dijo cierto profesor de cierto módulo del máster en el que estoy "un tío que parece que todo lo que conocemos lo dijo antes". Por adelantarse, se adelantó hasta en el apoyo del acceso de una mujer al doctorado.

Ya con su laboratorio montado en Wellesley, la llegada de Hugo Münsterberg a Harvad la incitó de nuevo a volver a esta universidad, y de nuevo fue como oyente, nada oficial, al ser la mujer inferior. Lo curioso es que el propio Münsterberg solicitó que se le concediera la opción de optar al título de doctora, pero la universidad se lo denegó tajantemente. Era un absurdo que una mujer pudiera ser doctora en psicología.

Münsterberg, figura de la época. No se, supongo que a efecto prácticos, su llegada a Harvard debió ser como la llegada de Javier Tirapu al máster de Córdoba. Todos deseando ser alumnos suyos.

En secreto, un tribunal entre los que estaban Wiliam James o el propio Münsterberg evaluó su tesis doctoral y aprobó la misma. Aún así, pese a las peticiones reiteradas, ese título no le fue concedido. Whiton Calkins nunca sería doctora. Su carrera continuó, e incluso llegó a ser presidenta de la APA (1905), conforme avanzaba el reconocimiento de que una mujer podía perfectamente investigar y ser psicóloga. Hizo avances como una técnica experimental que a todos nos suena, la de pares asociados. Pero Harvard la dejó morir sin reconocer su doctorado. Fue, en 1963 cuando se le reconoció dicho título. Póstumo. Una vergüenza.

La falsa medida de la mujer

Habría que preguntarse por qué ocurrían estas cosas. Echando la vista hacia atrás, la mujer era considerada un ser inferior a nivel intelectual y era algo más que extendido y "científicamente" demostrado. Un ejemplo lo tenemos en una de las obras más importantes para la humanidad, como es el origen de las especies, de Charles Darwin: 

"La diferencia principal en la capacidad intelectual de los dos sexos queda demostrada en los logros que los hombres alcanzan en cualquier cosa que realicen, de mayor nivel de lo que puedan hacerlo las mujeres – da igual que se necesite un pensamiento profundo, la razón, o la imaginación, o simplemente el uso de los sentidos y las manos… el promedio de inteligencia en el hombre debe estar por encima del de la mujer…"


Es complicado de entender desde nuestro prisma actual. Hoy en día, las ideas sobre la mujer de Darwin sería tachadas de misóginas, sexistas y de poco lógicas. En su época, eran la idea imperante. Tal vez no se le pueda juzgar desde nuestro punto de vista actual, pero si decir con claridad, que en ese punto, se equivocaba.


Y ahí sale el término, inteligencia. Nuestro cerebro siempre busca clasificar y organizar el mundo de manera que la toma de decisiones siempre pueda ser lo más automática posible. Asistimos durante los últimos dos siglos a un importante interés por tratar de matematizar la realidad y matematizar a la persona, en cierto modo, para tener una clasificación que nos permitiera encontrar a personas más válidas o menos (los famosos test Alpha Beta del ejercito). Y en este contexto, el término inteligencia o el cociente intelectual, fue una de las maneras de hacerlo.

Por desgracia, este tipo de términos mal usados (y esa es la clave) pueden desembocar en este tipo de injusticias históricas. Whiton Calkins cuestionó claramente esa idea de inteligencia inferior de esas mujeres, no solo con sus actos ( y vida), sino considerando que el propio ambiente, la educación y otros factores culturales hacían casi imposible diferenciar una inteligencia inferior por parte de la mujer. Sin embargo, con un fundamento que se consideraba sólido, científico y ampliamente demostrado, la mujer se consideró inferior, y las instituciones negaron su acceso a estudios, a la investigación y a prácticamente toda la vida cultural, hasta hace bien poco. Y aún sigue habiendo restos de ese tipo de prejuicios. Aún también se siguen esgrimiendo ciertos conceptos de manera categórica y puramente cuantitativa para tomar ciertas decisiones. 

Baste con ver como en esa época, era normal y aceptada esta discriminación a las mujeres, como para pensarnos que tal vez cosas que consideramos normales y aceptadas científicamente a día de hoy, tal vez mañana no lo sean. Supongo que en neuropsicología, este tipo de cosas deberían tenerse muy presentes, por lo poco que sabemos del cerebro hoy en día. No está la cosa para ser categóricos. No está la cosa para pensar que sólo hay una forma de hacer las cosas.

PD: Y así, el doctorado de mi amiga cobra aún más relevancia, no solo por lo impresionante de su tesis, por el reconocimiento de sus directores y compañeros, sino también porque es muestra de un logro importante para las mujeres, que costó mucho conquistar. Es la heredera de Ladd Franklin, de Whiton Calkins y de otras muchas mujeres que lucharon por poder acceder al mundo científico. Solo queda darle la enhorabuena.

PD2: Creo que Natividad Sánchez contaría mejor esta historia, me he dejado a otras grandes mujeres como Margaret Floy Washburn, o la historia de María Skłodowska (Curie para el gran público). Creo que no debemos olvidar ese tipo de injusticias pasadas, ya que tal vez nos ayuden a ver las que están ocurriendo hoy en día.

PD3: Estoy liado con la "falsa medida del hombre" de Jay Gould, supongo que voy a atizarle unos cuantos días a eso de la inteligencia... o no...

PD4: Tómese también como pequeño homenaje al departamento de psicología experimental de la universidad de Sevilla, y de manera concreta al LAB&N de la facultad de psicología. Van de éxito en éxito. Aquí los tenéis:

Algunos de los personajes de esta historia, están en esta foto

lunes, 18 de diciembre de 2017

Una pareidolia

- Es tan simple como esto - dije mientras levantaba una mano - Si un punto aparece aquí  y de repente - dije mientras levantaba la otra mano - desaparece y aparece aquí, lo que nosotros percibiremos es que se mueve -.

Era algo bastante simple. Nuestro cerebro desde que llego al mundo (cuando nacimos), comenzó a percibir un entorno con cierta estabilidad y leyes físicas. Y en la naturaleza los patos, por poner un ejemplo,  no desparecen en un punto de un estanque para aparecer en otro, se mueven. Habrá veces que no miremos, que nos perdamos una parte de la trayectoria. Pero se mueven. Y por tanto, esos puntos, deben de haberse movido. Mirad el .Gif de abajo.




Claramente, parece que los puntos rosas se mueven, pero si miráis la cruz del centro fijamente, veréis como realmente lo que ocurre es que desaparecen. Curioso. Eso trataba de contarle yo a los alumnos cuando me tocó dar un apresurado curso sobre Agnosias en cierto máster. Seguramente un tema que pocos se atreverían a abordar, por lo complejo y desconocido que es. Pero siempre hay gente valiente que dice ¡Al agua patos!.

- No se trata de que el cerebro nos engañe - dije mientras miraba al grupo de alumnos. El tiempo posterior puso a más de uno de esos alumnos en mi camino - el cerebro realmente no tienen interés por "nosotros", más allá de que no nos muramos, sino que el cerebro lo que hace es tratar de darle una explicación rápida a todo. Rápida porque en su día, la vida podía depender de esa velocidad de percepción -. Terminé de decir. 

Hacer y organizar ese curso me ayudó bastante a tratar de comenzar a entender como funcionaba el cerebro. Y me pareció curioso que justo esa misma idea me la expresara el ponente del módulo de Agnosias del máster de neuropsicología del que ahora soy alumno, en Córdoba, Alberto García Molina. Tan curioso como la poca importancia que yo le dí en mi curso a un término que apareció entre las primeras 10 diapositivas de su presentación: La pareidolia. 

Pareidolia perceptiva

Una de las frases que me tomo la licencia de escribir integra de la presentación del módulo de Agnosias realizada por el Dr. García Molina es la siguiente:

4º Módulo del Máster de Neuropsicología de Itaca Formación.


Y de hecho, para esa predicción se utilizarían dos fuentes de información, los datos sensoriales y la experiencia previa. Es como os decía, el caso de esos puntos, que nos parece que se mueven hasta que nosotros engañamos al cerebro dejándolos fuera de nuestro foco atencional  al mirar la cruz y vemos que realmente lo que ocurre es que desaparecen. Y esa idea de la experiencia previa es importante para diferenciar algo que a mi al principio me costaba mucho: Diferenciar una definición de la percepción bottom-up de una top-down. Siempre que me lo planteaba acababa como un pato mareado.

En el primer caso, se percibiría el objeto tal cual es (y todos así lo haríamos), una fiel representación de lo que hay fuera. Pero en el segundo caso, el procesamiento realmente se produce desde "arriba", interpretando lo que vemos, lo que hace que haya bastante diferencia en lo que percibimos cada uno de nosotros a partir de un mismo estímulo. El ejemplo más chulo es este:



¿Alguno de ustedes, avispados lectores, ve los delfines?. Bueno, la mayoría de nosotros ve una pareja en pleno acto. Sin embargo, los niños más pequeños verán directamente los delfines, dando que no hay en su experiencia PreviA ese TipO de imágenes tan explicitas. Pero hay otro detalle que me parece interesante. Tiene que ver con la predisposición a ver algo concreto que puede tener nuestro cerebro. Sino, mirad está imagen que viene ahora.




Me imagino que todos veréis sin problema el animal que hay en la imagen. En realidad, hay dos animales, y supongo que casi todos conocéis esta imagen (y casi mejor). nuevamente, el lector avispado habrá notado la cantidad de veces que la palabra pato aparece en el texto hasta ahora, y que incluso en cierta línea está resaltada esa palabra con varias letras en mayúsculas. Todo para activar la palabra pato en vuestro cerebro, todo para activar su representación y todo ello para que, ante la duda que provoca esa imagen, sea esa activación del pato la de decante su percepción. ¿ha funcionado? ¿o habéis visto el conejo? (lo podéis poner en comentarios). Con eso nos referimos a top-Down. Por ese motivo ocurre la pareidolía, llegado a cierto punto, una serie de estímulos sueltos y técnicamente inconexos son percibidos por nuestro cerebro como una forma completa. Como siempre ponen ejemplos de las nubes, os pongo otro:


Una pareidolia muy cerquita de granda ,el famoso Indio. Si os fijáis en la montaña, eso que vemos parece la cara de un indio mirando al cielo.

Y eso es una pareidolia perceptiva: Con poquito, darle forma al entorno.¿Por qué el cerebro se afana en darle forma a todo?. A nivel perceptivo parece claro, quiero ver lo antes posible lo que se me viene encima, vaya a ser que venga para comerme... 

Numenta

Podríamos decir que, la experiencia previa conforma patrones en nuestro cerebro. Y que nuestro cerebro está atento a configuraciones estimulares similares para resaltar ese patrón, aunque la información sea vaga, tratar de darle forma y hacerla coincidir con un patrón. En base a esta idea se estructura la iniciativa Numenta, un intento de llegar a crear un sistema de inteligencia artificial, promovido principalmente por Jeff Hawkins, desde el año 2005.

Según argumenta Hawkins (recomiendo ver su evolución profesional, que el mismo plasma en esta charla TED, más abajo), realmente el cerebro es una máquina de predicción, e intenta hablar de un marco de referencia a la hora de tratar de entender el cerebro. Un proceso de Memoria y reconocimiento. Un marco que él define como de memoria y predicción. En su libro, que ya tiene unos años, sobre la inteligencia, plantea esa idea de que el cerebro está hecho para predecir, en incluso realiza algunas "predicciones", como que existen unas neuronas específicas para predecir eventos del mundo exterior (por después se descubrieron las neuronas espejo).

Aquí tenéis la charla TED de Hawkins. Está muy bien (y tiene subtítulos para los flojos)

Según su punto de vista, no hay que olvidar que el cerebro funciona memorizando patrones que se van presentando a lo largo de la vida, y que ante informaciones difusas, el cerebro termina por cerrar esas informaciones en torno a un patrón similar a alguno de los que tenemos. ¿No es equivalente a las ideas que hemos planteado cuando pensamos en las pareidolias?. Información confusa, disgregada, y un proceso top-down, en el que la experiencia previa, da una forma a esa información. Construye la realidad. Jeff Hawkins propone que, en base a esta idea, con cantidades ingentes de memoria y creando patrones así, podemos crear una inteligencia artificial adecuada. Recordad, hablamos del tipo que creó las PDA Palm y otros sistemas informáticos potentes. Veremos a ver si no termina teniendo razón.



La tiranía de la vista


Claro, sin pensamos en aspectos perceptivos y Agnosias, siempre pensamos en aspectos visuales. Somos eminentemente visuales (algo muy recalcado en el módulo), tanto que incluso tenemos agnosias perceptivas y visuoespaciales, mientras que ni se plantea que existan agnosias audioespaciales. Si las hay, no son ni relevantes para la vida de la persona, porque esa información (la distancia de un sonido) siempre podrá ser contrastada a través de la vista. Supongo que por eso, cuesta pensar en una pareidolia auditiva, pero si existen.

En un primer punto, el primado de la vista sobre el oído llega a tal punto que en caso de entrar en contracción, gana lo que nos dice la vista. Dos ejemplos. Primero tenemos el efecto McGurk. En el vídeo de abajo lo podéis ver (os recomiendo que lo probéis)





Se trata de una prueba de discriminación de sílabas. En dos tandas nos emiten dos sonidos que pueden ser o bien diferentes o bien el mismo, y se trata de juzgar. Probad a hacerlo con los ojos cerrados y luego después viendo la imagen. Simplemente, el sonido que emite el locutor puede ser el mismo, pero si este mueve los labios de diferente manera (Como si pronunciara otro sonido), terminamos por creemos lo que nos dicen los ojos antes que lo que captan los oídos.

En otra nueva vuelta de tuerca, aludo al miembro fantasma y el tratamiento que realiza Ramachandran usando un espejo. Ante la amputación de un brazo, a veces queda una sensación de que está ahí y de que además, duele. Usando un espejo como se ve en la imagen pasa algo curioso.



El cerebro percibe que esa imagen es nuestro propio brazo (el amputado) y, cuando en el espejo se ve que esta siendo estimulado, aunque no recibe señal somática, la visión está tan por encima, que decide algo así como "si lo veo, es que tiene que estar pasando". Un "lo que veo, me lo creo". Pero como decía, la pareidolia auditiva está ahí



Las otras pareidolias


Pero como decía, resulta fácil olvidarse de que hay otro tipo de pareidolias. Creo que en gran parte, porque mucha de la información que nos llega por esos sentidos no nos es tan consciente (que llega, sin duda) como el caso de la información visual. ¿No os pasa que a veces os dais cuenta de que estáis escuchando una canción y no sabéis de donde ha salido?. Tal vez, ciertos sonidos del entorno, han podido despertar un patrón auditivo.

Las pareidolías auditivas funcionan de manera similar a como funcionan las visuales, porque, si seguimos el hilo de este post, el cerebro ante información difusa, capta patrones. Si lo que tenemos es un ruido difuso,  puede perfectamente surgir una pareidolia. Y claro, eso puede también resultar más fácil en personas con hipoacusia, ya que oyes menos, y el entorno es más difuso. Se pueden oír desde voces hasta música.

Todo lo hacemos visual. Si esto es una representación visual de ondas sonoras, ciertas ondas sonoras difusas pueden ser interpretadas por el cerebro como un sonido concreto, tal  y como pasaría con una imagen.

Pero me asalta aquí una cuestión curiosa. Siempre que hablamos de pareidolias, hablamos a nivel perceptivo (el cerebro da forma a una serie de estímulos de cierta modalidad), pero... ¿Existen pareidolias de tipo a otro nivel "superior"?. No es raro pensar que si una propiedad del cerebro es darle forma a estímulos disfusos, comparando con ciertos patrones, también puede dar forma a otras informaciones para llegar a "conclusiones".

Pareidolia cognitiva

Lo cierto es que las pareidolias son siempre cognitivas (hablamos de áreas de la corteza sensoriales primarias que dan forma activa al entorno), pero en este caso hablamos en cierto modo de capacidad para llegar a síntesis con ideas difusas. Ejemplos tenemos unos pocos. La misma fabulación de algunos pacientes con alteraciones cognitivas podría entrar dentro de este patrón. Por ejemplo, en el síndrome de Korsakoff, nuestro sistema cognitivo se exprime de una manera tremenda para dar explicaciones lo más verosímiles posibles a auténticos y enormes vacíos de información.

Pero tal vez, lo más interesante sea cuando nos planteamos que no todos tenemos el mismo grado de realización de pareidolias. Mientras que las áreas perceptivas son relativamente rígidas en cuanto a su forma de un cerebro a otro (son las primeras en desarrollarse, las que más sufren cuando pasamos cierta ventana de desarrollo), esa idea de la pareidolia cognitiva, esa idea de la síntesis varía mucho de unos a otros, porque las áreas de asociación son bastante diferentes de unas personas a otras, tanto como lo es su experiencia previa (y como diría Hawkins, su marco de representaciones para comparar).  Podría incluso decirse que hay cerebros más tendentes a la pareidolia que otros. Cerebros más capaces de sintetizar con poco. Incluso capaces de llegar a conclusiones a las que otros, no llegarían.

Venga, buscad formas aquí. Aquí no es tan evidente, no todos veremos lo mismo, y no todos los cerebros tendrán la capacidad para sacar una pareidolia. De hecho, hay gente que en las figuras incompletas, como pasó en clase, llega más rápido que los demás a sacar una imagen global.

Siempre me acuerdo del ejemplo de Darwin con su teoría de la selección natural. Reuniendo mucha información en viajes, terminó por ver una forma diferente a lo que otros podrían ver, una forma diferente de explicar todos los hechos que, también resultaban relativamente inconexos (fósiles, picos de pinzones...). Una pareidolia en un mundo confuso de informaciones. Y de ahí, la idea de la creatividad. Y ahora, un cambio total de guión.

Empezando por una propiedad del cerebro, la capacidad de reconocer patrones con poca información a nivel perceptivo y extendiéndola a otros niveles (la generación de ideas, el razonamiento...) nos encontramos con una cadena curiosa: 

Si consideramos que ser más tendente a la pareidolia es, ser más creativo.

Si ser más creativo puede tener relación con ser considerado más "inteligente" (por manejar la información de manera diferente a como lo hace la mayoría y llegar a síntesis que están al alcance de pocos)

Si todo esto se trata de trazar líneas entre puntos que se pueden considerar distantes en el razonamiento (de nuevo para la mayoría). 

Entonces, cerebros que realizan más conexiones entre elementos, con menos información, pueden ser considerados "más inteligentes" (eficientes, útiles como queráis decirlo). 

¿Qué hay más distante y atípico que unificar directamente la información de los sentidos?. A lo mejor, ahora se entiende está afirmación que hice hace meses:



Si no todas las pareidolias son perceptivas, tal vez no todas las sinestesias sean perceptivas. Simplemente, ser capaz de juntar ideas, razonamientos de diferente naturaleza, tal cual hace un sinestésico con diferentes dominios (Colores y sabores, por ejemplo), definiría un cerebro como más  capacitado para llegar a soluciones diferentes. Baste con que sean más adaptadas para considerarlas más inteligentes. Cerebros"Eureka", tal vez los llamen algún día. Pero como dice el título... al final este post es solo una pareidolia más.

PD: Las pareidolias no siempre son indicativas de ser mejor o tener más capacidad, algunos estudios relacionan su presencia con la aparición de demencia de cuerpos de Lewy o incluso en el Parkinson.

PD2: Siempre se dice que el genio se relaciona con la locura. Hay estudios hablan de un continuo en el que el punto medio es la creatividad y fluencia de ideas superior a la media, estando en uno de los extremos la esquizofrenia.

PD3: Un curso de Agnosias de 15 horas muy muy difícil de hacer. Es un área bastante abandonada dentro de la Neuropsicología.

PD4: Esta idea de la inteligencia es solo una hipótesis, pero sinceramente, estamos avanzando poco a poco en nuestro conocimiento del cerebro. Tal vez pronto llegaremos  a la conclusión de que todos los cerebros funcionan de manera muy diferente para hacer lo mismo, y que aún nos empeñamos a valorarlos como si todos funcionaran igual.









martes, 5 de diciembre de 2017

Anomia (II) : El camino entre el ON y el OFF de la palabra

- De verdad Aarón, no se lo que es - me dijo a través de Skype la persona con la que estaba conectado en ese momento. En mi pantalla compartida, figuraba una hoja de word con la palabra Ingenuo. Estaba pasando lo mismo que pasaba en cuanto utilizaba palabras relativamente abstractas. Muchas palabras para este chico, no existían.

- A ver, ¿sabes lo que significa tonto? - le dije.

- Si, claro - me dijo el. Era una palabra fácil, muy observable en el día a día (tela), era fácil tener un ejemplo visible de persona tonta, o de un acto tonto.

- Pues es una persona que es muy tonta, que se cree todo lo que le dicen - le dije. Suponía que más o menos había logrado traducir esa palabra al lenguaje que aún conservaba.

- ¿Que es "cree"? - me dijo. Vuelta a empezar, nuevamente otro escollo en nuestra conversación. Me tocaba buscar una palabra menos abstracta para definir esa.

- Cree es, que todo lo que te dicen te parece verdad, aunque sea mentira - le dije. Su cara fue una mezcla de sorpresa (¿cómo una palabra tan vacía puede significar tanto?) y de cierta comprensión - vale, se lo que es eso - me dijo.

- Entonces, alguien ingenuo es, una persona que tonta, que todo lo que le dicen le parece verdad, aunque sea mentira, y aunque parezca evidente que no lo es - le dije, una brillante, en mi opinión, forma de definir el concepto ingenuo traducida al lenguaje que ese muchacho aun conservaba tras su daño cerebral.

- ¿Qué es evidente? - me dijo. Vuelta a empezar. Esto, aunque no lo parezca, también es una Anomia.

Demencia semántica

Vuelvo de nuevo a empezar por una de las esquinas, totalmente alejada del inicio del post. Como ya sabéis, siguiendo la clasificación actual, dentro de las demencias frontales-temporales (DFT) se puede hablar de una variante conductual (más frontal) y unas serie de variantes lingüísticas, que se conocen como Afasias progresivas primarias (frontales posteriores, temporales y parietales). Es decir, en este tipo de demencias, lo que encontramos es una perdida progresiva del lenguaje, expresada muchas veces en una pobre expresión lingüística, pero de orígenes diferentes. Destaca entre todas ellas, una de las variantes, la conocida como demencia semántica.

Aquí un pequeño esquema de cómo se clasificas este tipo de demencias.

En la demencia semántica encontramos un deterioro progresivo en estructuras temporales anteriores del hemisferio izquierdo. Clínicamente, encontramos problemas de comprensión y problemas de expresión, pero como decía, el origen de todos estos problemas radica en una anomia de tipo semántico. Un paso antes en el esquema que ya presentamos en el anterior post. Un paso justo donde se conecta la representación léxica con el significado. Es decir, las palabras para la persona están vacías.

Repito el esquema del anterior post. El problema, en la demencia semántica está en el primer punto. Y ojo, nada de desconocer el uso del objeto, es la conexión palabra significado.

El ejemplo clásico ocurre cuando vamos  a Inglaterra con un nivel medio de inglés. Mantenemos nuestra gramática, mantenemos nuestra articulación de sonidos (y eso que a veces nos cuesta hacernos a otro idioma en su pronunciación), pero hay muchas palabras que no conocemos, luego en cada frase que nos dicen tenemos problemas para entender algunas cosas, nos cuesta crear un lenguaje fluido porque nos faltan muchas palabras, y de igual manera, no podemos comprender todo lo que leemos. Sin embargo, toda nuestra red conceptual está bien, sabemos lo que son los objetos nada más verlos y guardamos información semántica sobre los objetos, no sobre las palabras.

Es importante saber diferenciar esta condiciones de otras en las cuales la red semántica sí está más alterada, y nos acercan a una patología más de tipo Alzheimer. Sea como sea, en esta demencia semántica el significado de las palabras se va perdiendo. Vamos pasando de un ON a un OFF. ¿Existe el camino contrario?. Si, claro.

Y se me fueron las palabras

A veces es buena idea tratar de ver que pasa desde un punto de vista inverso a como las solemos ver. Claro que depende de la suerte que tengamos en nuestra práctica clínica. En mi caso he visto dos o tres pacientes que han mostrado esta misma alteración en un daño cerebral adquirido. Es decir, tras un ictus o un tumor operado, comenzaron a mostrar una pérdida del significado de las palabras, como el caso del primer ejemplo que hemos puesto en este post.

Ahí tenéis el lóbulo temporal anterior, zona supuestamente implicada en la demencia semántica.

El resultado de sus pruebas de valoración de anomia puede ser parecido a nivel cuantitativo al de otros pacientes con anomia de acceso, pero uno de los detalles que marca la diferencia es el problema en aprovechar claves, ya sean fonéticas o semánticas, para recuperar la palabra. Es decir, la palabra no existe para la persona, y no la puede recuperar por tanto. Si pasa, como ocurre en el proceso de acceso, que aunque la palabra no exista, si tenemos alguna información sobre la misma, ya que resulta relativamente fácil que realicen bien pruebas que indican si ciertas palabras que se les presentan son reales o no reales.

Esto indicaría un ejemplo de ese ejercicio para diferenciar palabra real y no real, que en muchos casos los pacientes con anomia semántica adquirida pueden realizar sin problemas, pese a no saber el significado de las palabras reales en muchas ocasiones.

Claro, esta anomia adquirida, no siempre es igual para todo el mundo. Mientras que la familiaridad parecería tener un papel importante en los problemas de acceso al léxico, la imaginabilidad o grado de abstracción de las palabras, parece tenerlo en este tipo de alteraciones semánticas. En este sentido, su lenguaje puede ser fluido, pero empleando palabras poco abstractas y que a veces no encajan "Me levantado negativamente" o "esto es una animalito" (independientemente de que sea una largatija o un Tiranosaurio Rex").

"Pues es un animalito que va andando..." como veis la palabra animalito aquí no pega, sería mejor decir reptil o dinosaurio, pero los términos para las categorías a veces se ven afectadas en los trastornos de este tipo.

Pero en este caso, adquirido, sí se pueden aprender nuevas palabras, poco a poco. Es decir, estaríamos en el caso de como pasamos de OFF al ON. ¿Podría esto darnos algunas claves de como detectar el paso inverso (desaparición de las palabras) antes de que ocurra?. Vamos a verlo.

El camino de como construir conocimiento (o evitar que se destruya)

Como decía, cuando tenemos una anomia semántica adquirida, tenemos bastantes palabras y podemos tratar de aprender más relacionándolas. Es decir, ayuda bastante trabajar con sinónimos, e ir enseñando el significado de esas palabras. Si nos paramos a pensar en lo que pasa (y eso escasea más de lo que parece en la profesión), cuando fuimos pequeños, aprendimos muchas palabras que no resultan fáciles de explicar (generalmente abstractas), y la forma de aprenderlas fue, en primer lugar, relacionándolas con las que ya sabemos, y en segundo lugar, observándolas en contexto. A partir de ahí, comenzamos a usarlas, y a pulir su uso con el feedback del entorno. Esto diferencia mucho como trabajar una anomia de este tipo a como trabajar una anomia de acceso. El problema como ya decía, está en las palabras. 

El concepto Amor nos resulta a veces casi difícil de explicar cuando somos adultos, pero cuando fuimos pequeños lo aprendimos casi sin saber como, una mezcla de asociación, prueba y error (muchos a veces), y feedback del entorno. 

En el caso de un proceso degenerativo, como es la demencia semántica, el objetivo parece ser "refrescar" (¿Reactivar?) las palabras. Ocurre en muchos casos que encontramos una buena adquisición de palabras que trabajamos con frecuencia e intensidad, es decir, se aprenden, y lo que parece más importante, empiezan a formar parte del lenguaje de la persona nuevamente. Evidentemente, depende de muchos factores, de la propia palabra, y de la gravedad de la alteración que tenga la persona. Pero en ambos casos, adquiridos y degenerativos, observamos una cosa interesante: Las palabras se pueden aprender o "refrescar". ¿Podemos enlazar esto con cómo funciona el cerebro?. 

Entre el ON y el OFF

Intentaré ser esquemático en este punto para no alargarme mucho (no tengo fe...). Lo que he observado en pacientes que tienen anomia semántica adquirida, durante su recuperación es lo siguiente: En el momento inicial, las claves fonéticas no funcionaban para recuperar las palabras. Conforme se avanza en la "construcción de conocimiento" lo curioso es que no se accede directamente a la palabra, pero si empiezan a funcionar las claves fonéticas, aunque en este caso, no basta con una sílaba, sino que normalmente se necesita dos. Es decir, siguiendo lo comentado en el anterior post, se necesita más "guía" por nuestra parte para llegar a la palabra. Como si su activación aun fuera débil por estar empezándose a recuperarse.

Uno de los signos interesantes de este tipo de pacientes, es la "agnosia" de la forma de la palabra, es decir, no se reconoce la forma escrita de la misma. Esto nos ocurre en castellano con poca frecuencia, ya que tenemos una correspondencia entre sonido y letra casi completa, por lo que solo se observa con la "b" y "v", con la "h" o similares. Todos hemos aprendido que el Barco se escribe con "b", pero suena igual que con "v". Si la palabra no es desconocida, evidentemente, no sabremos como se escribe. Este signo, conforme se va aumentando el conocimiento, se va corrigiendo. Es decir, tenemos dos cosas interesantes en el proceso de adquirir las palabras tras un daño adquirido: "La recuperación de la forma de la palabra" y "El acceso a la palabra a partir de claves fonéticas más largas". Ahora lo vamos a ver desde otro punto de vista.

¿Cómo  sabes que Barcon es con "b"?. Pues porque así lo has aprendido. Pero no hay pista ni clave en el propio objeto que nos lo diga, es un conocimiento implícito. Parece que conforme se "borra" la palabra, o se reduce su activación, primero empiezan fallos ortográficos.

Sabemos que hay una anomia normal de la edad, que es muy similar a la anomia de acceso, como ya comentábamos en el anterior post. Pero claro, en sus inicios, una anomia de tipo patológico, puede quedar enmascarada dentro de lo que parece normal. Si partimos de la idea de que la anomia de acceso se debe a una dificultad de los mecanismos de selección-búsqueda la palabra, y que la anomia semántica se debe más bien a una desaparición de la misma palabra, podemos establecer ciertas disociaciones. Mientras que Cuetos establece que una forma de diferenciar la anomia más patológica de la normal, en base al criterio de "cuando se aprendió la palabra" (con toda la lógica del mundo), otros signos pueden ser indicativos. Y ya los hemos dicho con anterioridad.

Sólo basta con ver el camino inverso a la recuperación de estas lesiones. Aunque aún no esté del todo perdida la palabra, su representación escrita muy posiblemente comience a estar dañada (es decir, existirán faltas de ortografía), lo que ya nos indica una desaparición de información de la propia palabra. Por otro lado, el hecho de necesitar más información para recuperar la palabra (claves fonéticas de dos sílabas), nos muestra que para activar la misma de una manera adecuada para su recuperación, necesitamos más estimulo (o más guía), paso previo a que la palabra termine de desaparecer. En este sentido, es muy conocido el proceso que sigue la demencia semántica en general, primero el temporal anterior se muestra hipoactivo (por eso no se localiza fácilmente por resonancia funcional) y luego empieza a notarse el daño estructural. Primero me cuesta más llegar a la palabra, y finalmente desparece.

Pueden ser signos de que algo no va como debería, pero rara vez se tienen en cuenta porque las pruebas estándar solo se quedan con las puntuaciones, a veces obvian la naturaleza de los errores. No son sensibles al camino entre el ON y el OFF de la palabra.

PD: Otro detalle interesante estaría en la comprensión. En estadios avanzados de la demencia semántica, al no existir muchas palabras, no se entiende el discurso ajeno. Pero en los inicios, está falta de activación de la red semántica verbal podría devenir en problemas para comprender el discurso por sobrecarga para activar todas las palabras, aunque se termine reconociendo el significado...

PD2: Son post duros. Pero son para quien quiera pensar sobre porque pasa lo que pasa en las anomias. ¿Utilidad?. Lo que digo siempre, comprende cómo y por qué falla, y tal vez encuentres la forma de cómo tratarlo.

PD3: Podríamos entrar a hablar en el próximo post a hablar de la anomia de corte fonológico. No se, si a alguien le interesa, solo tiene que decirlo.

PD4: Sobrecarga, sobrecarga, sobrecarga... (resumen de este mes).