Torre de Londres (I)

- ¡Esperad un momento, que Aarón no sabe "pasar" la torre de Londres¡.- Dijo la coordinadora del Programa de Neuropsicología Clínica mientras se acercaba rápidamente hacía mí.  Al parecer había estado mirando de reojo como evaluaba a aquella niña. Era noviembre del año 2012.

- Perdona, si que sé... no es la primera vez que la paso.- Dije sorprendido. Me había leído el manual unas 20 veces, y la habría pasado muchas más, tanto a adultos como, en este caso, a niños. ¿Cómo no iba a saber?. Había dejado los 2 minutos que se dejan en cada ejercicio de la prueba, ni más ni menos.

- No, no, no lo estás haciendo bien, repite otra vez la número 5- dijo mientras paraba a la niña de 8 años que estaba atascada en un ejercicio que no sabía resolver- No has dejado tiempo para ver como resuelve el bloqueo que mostraba- sentenció.

La discursión podía tornarse eterna. Y lo gracioso es que los dos teníamos razón. Desde su punto de vista clínico, el que yo fuera la persona más rígida del mundo (bueno, la segunda) pasando la prueba era una tremenda aberración (¡qué de signos estaba obviando y que poco provecho sacaba a una prueba que daba tanta información sobre las funciones ejecutivas!). Desde mi punto de vista, investigador en ese momento, repetir un ejercicio era darle una ventaja a esa niña que todos los demás del estudio no tenían, por lo que ese "sujeto" no valía. 

Es un ejemplo cotidiano del enfrentamiento entre clínica e investigación. Por eso, cuando abordo la tarea de intentar explicar esta prueba, me veo obligado a explicarla desde estos dos puntos de vista. El estandarizado y rígidio (investigación) y el subjetivo y flexible (clínico). Sin desmerecer a ninguno, ni considerarlo mejor o peor. Pues es dependiendo del objetivo donde uno puede ser más apto que otro. El objetivo de aquél momento, el de la discursión, ya es otra cuestión.

  Resulta difícil entrar dentro lo que se pretende valorar con este instrumento, las funciones ejecutivas (en principio),  porque aunque hay mucha gente que cree tener claro que son esas funciones (NO! "Sota, Caballo y Rey"!), en la comunidad científica hay un importante debate sobre este concepto (intentaré abordarlo si me veo capaz en próximos post), y su carácter unitario o divisible en subcomponentes (y qué componentes). Por eso, mi opinión es ésta que presento, pero no es ni más correcta ni menos correcta que la de otros clínicos/investigadores porque depende mucho de la óptica desde la que se mira.

La torre de Londres (TOL)

La TOL es una prueba neuropsicológica compuesta por 2 superficies de madera con 3 palos de diferente longuitud cada una de ellos y 3 díscos (o cubos) de colores diferente para cada superficie, tal cual veis en la foto.

A la izquierda está la posición de la que parte el paciente, y a la derecha dos posibles posiciones a las que se le puede pedir llegar como explico más abajo.

¿Qué hay que hacer?: En nuestra "torre" debemos colocar una configuración de fichas en los palos que el paciente debe lograr conseguir en su "torre" partiendo siempre de la misma posición y siguiendo dos reglas principales: 1) las fichas deben ser movidas de una en una (nunca coger dos a la vez o dejarse una en la mano, lo que implica que sí una ficha está sobre otra no podemos mover la de abajo sin antes haber movido la de arriba) y 2) en uno de los palos caben 3 fichas, en otro 2 y en otro sólo 1. Nada de esto tendría sentido si no fuera porque debe hacerlo en el menor de número de movimientos posibles.

¿Por qué esta prueba?: Porque no te queda otra que pensar para tratar de reducir movimientos inútiles y no quedarte bloqueado. Porque en general para medir la función ejecutiva (así dicho a lo bruto) la idea es pedir que se haga algo, con unas restricciones y ver cómo se hace. Día a día lo hacemos cuando decidimos qué ruta coger para ir al trabajo si hay una calle cortada, o dirigir nuestras acciones hacia una meta. Imaginaros los devastadores efectos en la vida diaria que puede tener no tener estas funciones en su correcto estado.

Torre de Londres en Investigación.

Donde más años llevo usando este instrumento es en investigación. La norma principal de su uso es la "sistematización". O sea, usarla de la misma manera siempre para que no haya diferencias achacables a la forma de uso en los resultados que dé la investigación. Y por eso se estandariza su uso, y existen los manuales. No permite profundizar a nivel clínico, no permite salirse del guión, pero nos permite la comparación (dentro de unas limitaciones).

Hasta la forma de indicar al paciente cómo hacer la prueba debe ser la misma en todo momento. Cada vez que se le presenta una configuración al paciente, este tiene dos minutos para realizarla desde el momento en que se le da la orden, registrando aquellos casos donde pasa de 1 minuto como "errores de tiempo". 

Lo primero que tenemos que registrar es el tiempo que tarda en realizar el primer movimiento,  además de contar el número de movimientos que hace y a la vez todas las veces que se salta las reglas (coger más de una ficha, poner alguna de más en algún palo). Cada configuración tiene su número mínimo de movimientos, y todo movimiento de más es recogido en otro índice que nos indica "movimientos de más". Y Lo que se registra, está claro, debe ser para algo. 

     El tiempo de inicio nos puede dar una idea del nivel de impulsividad de sujeto (tiempos bajos tienden a indicar alto nivel de impulsividad), al igual que las veces que se salta las reglas nos indican nuevamente errores de control inhibitorio (frenar una respuesta preponderante aunque esté avisado de que no puede hacerla).

    El número de movimientos realizados, y en especial el número de movimiento de más, nos sirven como indicador de la planificación del sujeto (menos movimientos, se estiman como mejor planificación). Caso parecido es el tiempo total de la prueba, cuanto más tiempo, se considera que la planificación es más lenta.

El problema de la Torre de Londres en investigación 

     Evidentemente, diagnosticar con esta forma de aplicación tan rígida y con índices tan poco específicos (por ejemplo el tiempo total puede verse aumentado por muchas cosas a parte de por mala planificación) no es lo recomendable, ya que lo que estaríamos viendo sería si existe un "trastorno en la Torre de Londres" (etiqueta que al menos a mi no me aporta especialmente en casos clínicos) y no tanto que hay detrás del fallo.

     Sin ánimo de levantar polémicas, esta sistematización y sus baremos nos permiten la comentada comparabilidad, pero con la duda de "¿qué estamos comparando?. Y esto lo hago extensivo a todas las pruebas neuropsicológicas:

     Decir que una prueba mide una función es como poco quedarse corto, ya que hay una gran cantidad de funciones implicadas en casi todo lo que hacemos (velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y atención también juegan un papel importante en la Torre de Londres, por ejemplo). De hecho, muchas veces he leído artículos donde una misma prueba (y un mismo registro) se usaba para medir una  función diferente. Por desgracia, el precio a pagar por esa comparabilidad intersujetos, es un alejamiento de la función específica que está detrás del la ejecución.

     Por no alargarme, en el próximo post hablaré justo de lo contrario: Cómo perder Comparabilidad entre sujetos a partir de una mayor profundización en la función. Es decir, la visión clínica de esta prueba. Si ya me pillo las manos hablando de algo estandarizado, imaginaros como me las voy a pillar hablando de algo "flexible". Saludos!

PD: Por desgracia esta semana estoy fuera, así que va a costar un poco publicar regularmente XD.