jueves, 13 de marzo de 2014

Deterioro cognitivo asociado a la edad

- ¡¡Dios!!. Ha acertado las 12 en el segundo intento - dijo el encargado de llevarnos a mi y a mi compañero de practicum a nuestra primera evaluación neuropsicológica en una residencia. Era el año 2005, y nunca había pasado una prueba neuropsicológica. Y ese día tampoco la pasaría. Sólo iba a mirar como mi compañero, también novato al 100%, evaluaba. 

- Jaja, siempre he tenido muy buena memoria hijo -. Sonrió la mujer a la que acababan de pasar el Test de Recuerdo Verbal Selectivo. Una prueba de memoria en la que se debe recordar una lista de 12 palabras con un total de 6 intentos. En un principio no entendimos muy bien porque tanta sorpresa del encargado. Eran 12 palabras, no era tan difícil.  Claro, no lo eran para mi, con 24 años. Pero aquella señora tenia 87. Para nosotros tomó sentido aquella proeza, cuando el siguiente evaluado, con sólo 65, no logró decir las 12 palabras en 6 intentos. Ni tan siquiera 8. ¿Tenía alguna demencia?¿Esa mujer estaba extremadamente por encima de la media?... ¿Quien de los dos era lo "normal"?.

Lo "normal"

             Lo habitual cuando se habla de personas mayores es pensar en enfermedades. O más bien, era lo mas normal, ya que las ideas del envejecimiento han avanzado enormemente, hasta el punto de quitarnos ese mito encima. Cierto es que las personas mayores son un colectivo más propenso a la enfermedad, pero no es indicativo de que lo normal sea estar enfermo.

               De hecho, las ideas de la vejez han ido cambiado conforme ha ido aumentado la esperanza de vida, y se han ido formando nuevos colectivos (los llamados "viejos viejos" que superan los 80 años, o incluso los supercentenarios  los que ya hablé en los inicios de este blog) acompañados de un aumento generalizado de la cantidad de personas mayores en la mayoría de países. Hay más, y claro, sus problemas son más relevantes (tienen mas peso económico y social). Si por defecto todas las personas mayores estuvieran enfermas, y además, sus enfermedades les mantuvieran muchos años con vida, pero en estado dependiente, el gasto sanitario sería imposible de soportar. Pero como decía, no es el caso. Lo que tenemos dentro de las personas mayores es una variabilidad.

Los 3 estados cognitivos

                 Cuando hablamos de lo que puede ocurrir con una persona mayor, hay que pensar en los 3 caminos que definieron Baltes y Baltes. Hay un estado patológico, aquella persona que envejece con una patología (por ejemplo, lo más prototipico, una demencia de alzheimer). Hay un llamado "envejecimiento con éxito", donde la persona envejece conservando sus funciones cognitivas de una manera excelente. Y hay lo que se conoce como un envejecimiento Normal, donde hay unas pérdidas cognitivas que son lo esperable para la edad. Seguramente, el señor del inicio de este post estuviera dentro de lo normal, y la señora de 87 dentro de un exitoso (y mucho) envejecimiento. Me es casi imposible continuar hablando sin nombrar el concepto reserva cognitiva pero... voy a intentar evitarlo para no salirme de lo importante, los cambios normales.

                    Los cambios normales son, entre otras cosas, los culpables de que cueste tanto diagnósticar un alzheimer en sus primeros estadios. Simplemente, porque se solapan. Las quejas subjetivas de memoria son casi un continúo dentro de las personas mayores (no había día que no entrará alguien a mi despacho quejandose de que tenía la memoria mal, aunque después tras la evaluación mostrara unos niveles asombrosos), y sin embargo, algunas de esas quejas son normales, otras se engloban dentro de un MCI (deterioro cognitivo leve) o son signo claro y evidente de que estamos ante una demencia tipo alzheimer. Pero la realidad es que en los inicios, todas las quejas son iguales. La aparición de otros signos (por ejemplo la agnosia)  nos da muestras de que estamos ante algo patológico, pero la queja típica de "voy a la cocina y cuando llego no me acuerdo de a que iba", por si sola, no nos dice nada.

¿Y qué cambia?

                    Ciertamente, las personas mayores experimentan ciertas pérdidas a nivel físico (musculatura o agudeza sensonrial) que también pueden verse en el cerebro. Se produce una degeneración que es casi normal de ciertas zonas y unos cambios morfolóigicos asociados que se pueden considerar normales (las neuronas se encogen y comienzan a marcarse más los surcos). Además, esta degeneración (repito, se habla de encogimiento más que de destrucción, cosa que sí ocurren el la demencia tipo alzheimer) se considera selectiva, o al menos así lo refiere West en su hipótesis del lóbulo frontal. Si, tal como comentan, esa zona sufre más degeneración normal, la sintomatología frontal (leve desnhibición, por ejemplo), podría perfectamente ser normal. Supongo que la idea de ese abuelo que nos cuenta batallitas contínuamente sin venir a cuento, encaja. El pequeño problema, es que esta síntomatología frontal que podría ser normal, nos interferiría en el diagnóstico  de una incipiente demencia fronto-temporal de corte conductual.

No me lo invento. Hasher y Zacks hacen referencia a este comportamiento para ejemplificar la ruptura de mecanismos inhibotorios en personas mayores.

                        Por otro lado, no es solo estructura todo lo que cambia. La activación también varía en las personas mayores. En este sentido, para mi uno de los máximos exponentes en el Modelo HAROLD (reducción de la asimetría en personas mayores) de Roberto Cabeza. Según este modelo, la activación cerebral de ciertas áreas en ciertas tareas que resulta estar localizada en un hemisferio durante la juventud, tienen a expandirse al otro hemisferio también cuando se alcanza la edad adulta. A modo de compensación se considera, aunque eso aún sigue siendo cierto misterio (a veces más activación se relaciona con peor ejecución, contraintuitivamente).

¿Y Qué implica?

                         Estos cambios morfológicos/funcionales pueden darnos una idea de la base de los diferentes cambios a nivel cognitivo que podemos encontrar dentro de las personas mayores y que son de corte normal. De corte esperable. Pero no necesariamente obligatorios, ni en la misma intensidad. Desde luego, existen teorías, que iré explicando más adelante, que hacen énfasis en algún aspecto central de este deterioro, que son las siguientes:

- Reducción de la velocidad de procesamiento (T. A.Salthouse): Las personas mayores procesan más lento, y ello se lleva por delante su ejecución en pruebas neuropsicológicas de casi cualquier tipo. Una de sus mayores evidencias es la correcta ejecución en ciertas pruebas si se les da el tiempo suficiente. Supongo que encaja con la idea de que las personas mayores, en general, son más lentas.

- Limitación de memoria de trabajo (F. I. Craik): Según esta idea, las personas mayores tienen menos capacidad de memoria de trabajo, lo que interfiere en su ejecución. Supongo que ahí están representados los motivos de muchas quejas de memoria subjetivas (el recurso de llego a la cocina y no se porque iba).

- Ruptura de mecanismos de inbhición (L. Hasher y R.T. Zack): Una teoría que encaja muy bien con la hipótesis del lóbulo frontal, y se basa en un fallo en el control inhibitorio que provoca que todo entra en nuestra memoria de trabajo sin filtro alguno, nos sobrecarga e interfiere en nuestra ejecución. El video anterior nos sirve del ejemplo de saber popular, alguien que no controla el impulso de hablar.

- Deterioro de las estructuras sensoriales (Lidenberger y Baltes): El fallo cognitivo viene mediado por un deterioro de la agudeza sensorial (vista, oído) que provoca un deterioro cortical que a su vez provoca ese fallo en las funciónes cognitivas. El saber popular nos dice que ciertamente las personas mayores pierden agudeza visual y auditiva, además, hace unos meses un artículo confirmaba esta atrofia cerebral relacionada con la pérdida de agudeza auditiva). 

       Casi cualquiera de estas teorías podría encontrar validación en la literatura científica (y en el saber popular), lo cual lleva en muchos casos a pensar que estamos ante una conjunción, más que ante un factor único. Sea cual sea la causa, algunos síntomas cognitivos, más allá de las famosas quejas subjetivas de memoria, que se podrían considerar normales del envejecimiento son esa velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y control inhibitorio. Otra cosa muy distinta, y objetivo de mi tesis doctoral, es saber que, aunque eso es normal, hay factores que modulan y pueden evitar/retrasar la aparición de esos síntomas clínicos. Ya profundizaré, dado que esto es solo una "breve" introducción a una línea de investigación que me apasiona.Un saludo.



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