Yo te etiqueto

- A mí no termina de convencerme - dije mientras mientras pegaba el primer sorbo de mi café - yo creo que las clasificaciones diagnósticas actuales se dejan cosas - apostillé. Estábamos de pie frente a la barra de la cafetería de una facultad, apurando los cafés del desayuno. Había surgido la idea interesante de hacer una clasificación diagnóstica de síndromes neuropsicológicos, o al menos, de buscarla. Era algo que ya hacía tiempo que rondaba mi cabeza... aunque con ciertas diferencias a las que había visto. Intenté transmitir las ideas a mis compañeros.

- Yo creo que las etiquetas no sirven de mucho, en un TDAH, por ejemplo, puede haber muchas funciones alteradas más allá de las prototípicas - Comenté.  Iba a continuar explicando que los clasificaciones topográficas tampoco terminaban de ser lo suficientemente precisas cuando me cortaron de golpe.

- No, eso no es así. Se necesitan las etiquetas, de alguna forma hay que clasificar- me dijo uno de mis compañeros, dando la impresión de que sin etiquetas estaría tan perdido como un besugo en el desierto.

- Bueno - traté de añadir - creo que podemos clasificar según funciones cognitivas afectadas y componentes de las mismas. Sería más preciso. Además, hay una neurospicologiza.... - me volvieron a cortar.

- No, eso no tiene sentido- Volvió a repetir el mismo de nuevo. Ese desierto debía de ser inmenso.- se necesitan etiquetas, sin etiquetas no podemos trabajar -.

Volví a la carga a ver si lograba terminar de expresar alguna idea.

- Bueno.. a mi me ayudan más otras co... - y fui cortado de nuevo. Esta era fue la última vez que me cortaron.

- Tú cállate, que eres investigador, no clínico -.

Definitivamente, por la vía de la razón no se podía entrar.

Etiquetando el mundo

     El cerebro tiende a etiquetar todo, con un claro objetivo, predecir. El hecho de tratar de encajar dentro de un prototipo todo lo que ve, es lo suficientemente ventajoso para la toma de decisiones como para soslayar algunas imprecisiones. En muchos casos, son simples prejuicios. El cerebro es una máquina que trata de automatizar todo lo que pueda. El problema viene en que no todo encaja dentro del prototipo establecido. Modificando cierta frase que oí un día, una etiqueta puede valer para un grupo, pero no necesariamente para una persona.

Etiquetados de mil y una formas

     El ejemplo de esa automatización (que conlleva prejuicios) lo tenemos en la diferencia entre ser y estar. La tendencia, cuando se habla, es a atribuir directamente como estable cosas que observamos una sola vez. En vez de pensar que alguien está haciendo una tontería, pensamos directamente que es tonto. Es como en el caso anterior, por el hecho de que alguien se ha "estado" dedicando a investigar varios años en neurociencia, es sólo investigador y no debe opinar sobre clínica (pese a llevar más años trabajando en clínica que el anterior compañero prejuicioso, curiosamente). A veces, las etiquetas son erróneas simplemente por no tener el suficiente grado de especificidad. Por no indagar. Muchas veces, porque aún están por descubrir. El ejemplo más claro de etiquetamiento, fue (y sigue siendo) el cociente intelectual.

El cociente intelectual

      A inicios del siglo pasado,  Alfred Binet desarrollo la primera escala es inteligencia. Estaba orientada a la clasificación de niños según su edad mental, puesto que la edad escolar a la hora de agruparlos no parecía un indicador lo suficientemente adecuado. Simplemente, había niños que estaban por encima o por debajo de lo que sus edades cronológicas indicaban. El resultado del test sirvió para clasificar. Y nos dio varias "preciosas" etiquetas como la de "retraso mental" o "altas capacidades". Sin embargo, esas etiquetas eran muy inespecíficas, aunque sólo sea por el hecho de que no ayudaban a evidenciar las diferentes causas que podían llevar a ese pobre desempeño. Pero aún así, ya podíamos decir que alguien era más o menos inteligente (su etiqueta, sus actuaciones para esa etiqueta en la que se metía a todos por igual y demás).

    Más adelante (en torno a mitad de siglo), se trato de evaluar este cociente intelectual a través de las escalas creadas por David Wechsler, el WAIS (para adultos) y el Wisc (para niños), hablando de una inteligencia media y dividiéndola en dos tipos habilidades. Las verbales y las manipulativas. Al menos en este punto, podíamos ya ver si ese supuesto "retraso" se debía a uno de esos dos grandes grupos (que para mí creo que encarnarían un poco la distinción entre hemisferio derecho e izquierdo, salvando las distancias). Dos décadas después Kauffman, a partir de un análisis factorial distinguió entre tres: La comprensión verbal, la organización perceptiva y la resistencia a la distracción.

La prueba cubos del Wisc - IV, una de las subpruebas manipulativas, donde juegan un papel importante variables perceptivas, visoespaciales, de velocidad de procesamiento, atención, de coordinación mano-ojo.... pero que si la fallas es un problema manipulativo... a secas.

     Nuevas técnicas y nuevos descubrimientos se han ido abriendo paso desde entonces, y lo que antes era un test de inteligencia (el wisc) se ha terminado por "neuropsicologizar", desde mi punto de vista. Actualmente, dentro del wisc, podemos encontrar diferentes subescalas como son las de memoria de trabajo o las de velocidad de procesamiento, las cuales no estaban en la primera edición. Ello es así porque el concepto inteligencia ha ido poco a poco transformándose de algo general y unitario a un conjunto de habilidades (algunas más reconocidas en la escuela que otras, algunas más fácilmente valorables que otras), y que ello ha sido posible, porque poco a poco hemos podido ir entendiendo cómo funciona el cerebro, hemos podido diferenciar una serie de funciones cognitivas y hemos sabido (aunque aún no de forma clara) como tratar de medirlas. Es evidente que saber con más especificidad que falla, ayudará a tratar más específicamente el problema que pueda tener ese niño (y repito, que las funciones están lo suficientemente entrelazadas en el desempeño de las pruebas que no se logra una especifidad absoluta). Y esto mismo me parece a mi que debería de pasar con las etiquetas diagnósticas.

En busca de la base

         Las etiquetas diagnósticas pueden ser útiles (que no digo que no lo sean, por favor). Pero a veces, simplemente se aceptan y fuera. Otras muchas, algunos profesionales se sienten tan perdidos (besugos en el desierto) que si no logran encajar lo que tienen delante en una etiqueta de las que conocen puede sufrir una crisis de ansiedad. Y como siempre me vuelvo hacia el TDAH (después de haber vuelto a leer por ahí que es un invento de las farmacéuticas) porque creo que me sirve para ilustrar las siguientes ideas:

- La etiqueta no nos deja claro lo que hay del trastorno ni la intensidad: ¿Están los tres ejes (atención, impulsividad e hiperactividad) presentes?¿lo están en el mismo grado?. ¿Hay alguna causa subyacente a algunos de los déficit observados?. Sí, es tan amplia que ahí caben todos. Y bueno, en muchos casos, todos se tratan igual, de la misma forma. Y eso que hay subtipos.

- La etiqueta no nos deja claro que hay más allá del trastorno: Yo al menos he visto una clara incoherencia entre el diagnóstico TDAH y el diagnóstico clínico/topográfico. Hay niños con síndromes deficitarios prefrontales, síndromes deficitarios frontoparietales que reciben la misma etiqueta de TDAH. ¿Es que no hay nada más afectado?. Aspectos que pueden ser fundamentales para el tratamiento (por ejemplo, un déficit en la percepción visoespacial) pueden quedarse en el olvido por sólo tener la etiqueta TDAH.

- La etiqueta puede forzarnos: No sería primera vez que veo a un clínico buscar con tanto ahínco un déficit en el sostenimiento atencional, que tras dos horas de evaluación sin descanso ninguno y agotando al chaval (y a cualquiera que tuviera delante) ha logrado decir "eureka, lo encontré". Las etiquetas predisponen muchísimo al que evalúa. Y hacen ver cosas que a veces no están.

"Señor evaluador, mostraré todos los signos que usted quiera, pero déjeme irme a jugar"

     Resumiendo, si las etiquetas diagnósticas no terminan de clarificar que funciones cognitivas están afectadas dentro del trastorno, no nos terminan de aclarar que funciones de fuera del trastorno están deficitarias o a veces provocan "Forzamientos", ¿Qué podemos hacer?. Evidentemente, especificar.

         Durante los últimos meses, como bien sabréis, he estado trabajando con afásicos. Y me sé todas las etiquetas diagnósticas existentes para la afasia, y me sé todos los signos presumiblemente esperables en cada subtipo. Y sin embargo, lo que termino haciendo es observar las dimensiones del lenguaje afectadas, porque es lo que necesito saber para trabajar con ellos. Porque sabiendo si dos personas tienen afasia de tipo sensorial no se si tengo que trabajar exactamente igual con ellas, pero si se que el problema es de discrimación auditiva, el trabajo puede parecerse más. Más específico, más claro el nexo con el tratamiento.

      Por eso, mi impresión es que la mejor forma de clasificar en neuropsicología, orientándonos al tratamiento, no es tanto aprovisionarnos de etiquetas y enumerarlas, sino irse a la base y valorar las funciones cognitivas en sí y sus relaciones, definiendo más claramente que problema cognitivo hay. Claro, eso implica mucho más conocimiento sobre el funcionamiento del cerebro, sobre las relaciones entre funciones, que el simple hecho de coger un manual de cualquier trastorno y meterse a estimular de la manera que alguien que no ha visto a nuestro paciente nos dice (Sota, Caballo y Rey). Con un alto porcentaje de posibilidades de ser correcto, pero sin el ajuste exacto como para ser excelente.

         Supongo que por eso tengo esta idea en la cabeza, que de conocer y de saber especificar es de donde salen las bases de los problemas y el tratamiento de los mismos (los más adecuados). Sabiendo especificar, se pueden ver etiquetas como "investigador en neuropsicología clínica", en vez de sólo ver las cosas por encima. Y quedarse tan pancho . Un saludo.