Habíamos estado comentando las cosas buenas y malas de esa prueba de cribado. Y, con eso de la exaltación alcohólica habíamos terminado despotricando abiertamente de la misma.
- En serio - comencé a decir - dudo mucho que esa prueba pueda realmente detectar cambios cognitivos en personas mayores, no es nada sensible-. Realmente lo pensaba, y lo pienso aún.
- Pues sí, ni siquiera mide función ejecutiva - dijo otra compañera (¿que pensaría la gente que pasaba cerca nuestra al oirnos?).
- Mmmm pos fijate, lo voy a mirar en mi base de datos de la tesis - dije mientras volvía a incitar al brindis. Realmente tenía a mano un montón de datos por explotar.
- Pues mira, podíamos hacer una comunicación para un congreso - Comentó otro compañero. Puede sonar pretencioso, pero ya habíamos organizado una comunicación justo en esa mesa (por si no os lo creéis, es esta).
- Qué va - dije con tono desdeñoso - de esto se saca un artículo -. y volví a levantar la copa invitando a brindar.
- jaja - se rió otra compañera - no tiene tu Fe -. Esa fue la última cerveza. A las 9 de la mañana, todos tenían en su correo el artículo redactado y con su pertinente análisis estadístico. Está claro que fue una noche divertida.
El mini examen cognoscitivo
El mini examen cognoscitivo (MEC) es la versión española del Mini Examen cognitivo de Folstein, posiblemente una de las pruebas más utilizadas para el cribado de demencias. ¿Qué quiere decir eso?. Que cuando una persona llega a la consulta con alguna queja subjetiva de memoria, con una alta probabilidad, se le pasará esa prueba. Y dependiendo de la puntuación, se considerará que podemos estar ante una incipiente demencia o no. Supongo que ya desde este punto, uno se puede mostrar escéptico.
Ese escepticismo crece cuando se ve que la prueba presenta sólo 30 items ¿Tan fácil es saber si una persona tiene o no demencia?. Es evidente, si los estadios están muy avanzados, casi no haría ni falta usar esta prueba, pero el problema está en los inicios, donde se funde con el proceso normal de envejecer. ¿Puede discriminar esta prueba esos inicios?. Desde mi punto de vista no. Por eso, valoraciones que he visto sólo con un MEC se quedan exageradamente cortas. Desde luego, en investigación se usa esta prueba con muchísima frecuencia para formar los grupos (por ejemplo, gente de 28 puntos como sana, gente de 24 a 27 como deterioro leve y gente menos de 24 como posible demencia). Esté más o menos a favor de esta prueba, el objetivo de este post es diseccionarla un poco. Vamos a ello. Estos son sus 30 puntos.
Orientación
Por ejemplo, cuando yo realizaba un estudio, para evitar que se me perdieran las personas quedaba en un sitio familiar. Y ese sitio estaba en la primera planta. Cuando los recogía, los llevaba a mi despacho explicándoles cuál era el propósito del estudio, presentándome y demás. Y mi despacho estaba en la planta baja. Por eso, más de un 75%, cuando le preguntaba en qué piso estaban me decía en el primero. ¿Era un problema de orientación espacial de verdad o lo era de atención?.
Además, en el caso de la orientación temporal también había algunos detalles a tener en cuenta, como por ejemplo cuando se era tan pesado como yo a la hora de citar. Unas tres veces llamaba a lo largo de la semana para confirmar fecha y hora. Era difícil que fallaran con tanto recordatorio. Además, comprobé que cuando la gente iba a clase asiduamente recordaba sin problemas el día que era, pero si los pillaba en vacaciones, solían confundirse. ¿ Patología o hábito?. Sea como sea, sólo son detalles.
Desde luego, podía ocurrir que alguien dijera "es 14 de mayo de 1914" y corrigiera casi al milisegundo (por mucho que se díga, una persona que tiene 60 años, ha vivido más años en 1900 que en el 2000), sin embargo, si no corregía ese detalle, ni aunque se le indicara, podía evidenciar alguna alteración más grave. Un lapsus lo tiene cualquiera, ¿no?.
Repetición
El objetivo de esta parte es trabajar con la memoria, ya que lo normal es que las palabras se puedan repetir sin problema. Cualquier cosa que sea no repetir las palabras tendría múltiples implicaciones diagnósiticas (algún proceso degenerativo, hipoacusia...). Se trabaja con la memoria, claro está, porque más adelante se pregunta por las palabras.
Atención y cálculo
Esta parte de atención y cálculo sirve para dos cosas. Primero, para comprobar que la persona el nivel atencional y el cálculo (¿evidente?) y después, como distracción para el posterior ejercicio de memoria. Lo cierto es que podemos encontrarnos con una persona que falle la cuenta atrás por distracción atencional, por dificultad en memoria de trabajo, por no ser muy bueno en matemáticas... o que falle el deletreo por no tener una adecuada conciencia fonológica o nuevamente la memoria de trabajo... muchas funciones implicadas en algo tan sencillo y tan simple como un deletreo o una cuenta atrás (con un peso de 5 puntos, una sexta parte de la prueba). He decir que en un porcentaje altísimo de casos, en personas sanas de más de 65 años, terminaban por deletrear "mudo" o "mudno". La causa del fallo a este test se le estaría escapando.
Memoria
La memoria perfecta sería recuperar las 3 palabras sin problema. Pero, ¿Y si falla?. A la conclusión que llegué tras muchos casos evaluados (seguramente habré llegado a 1000 a estas alturas), era que se trataba más del efecto de la interferencia que de la prueba de memoria. Pero claro, a esa conclusión llegué por tener un protocolo estandarizado en cada uno de los sujetos, donde valoraba muchas funciones cognitivas de forma específica. El problema, y hablé de ello en otro post sobre envejecimiento, era más la ruptura de mecanismos inhibitorios que la memoria (en mi muestra sana, claro).
Lenguaje
Y aquí están los últimos 9 puntos, agrupados como lenguaje. Como si todo fuera exactamente lo mismo.
Mostrar un lápiz y un reloj y pedirnos que lo nombre puede ser un indicador importante de agnosia, (si no reconoce el objeto o su uso), pero también un problema de acceso léxico (tiene la palabra en la punta de la lengua y con decirle la primera silaba nos lo dice) u otros problemas, por lo que se debe identificar cuál es la causa. Si es cierto que se trata de lenguaje, pero ante la duda en este item, un test como el de denominación de Boston puede ayudarnos a confirmar a que se debe el fallo.
Repetir la frase es algo que ya habíamos a la hora de la repetición de las primeras tres palabras, al inicio de la prueba, pero puede ocurrir que se repitan bien palabras aisladas y no frases. Puede ocurrir que omitan preposiciones, que haya parafasias (sustituir unas palabras por otras), muchos indicadores cuya presencia puede significar unas cosas u otras.
La orden de coger el papel, entra dentro de las ordenes secuenciadas complejas, donde metemos dos acciones, en un orden específico y pedimos que sea realizada. Nuevamente, el motivo por el que no se hace la orden puede ser variado, desde un problema de comprensión, y posible problema en secuenciar acción, o un problema semántico (¿Qué es papel?) entre muchas otras posibles causas. Nuevamente, a indagar.
Leer la frase "cierre los ojos" implica leer. No sería la primera vez que sospechando de una dificultad de lectura, de un problema en el reconocimiento de palabras o sabe dios el que, me he encontrado con un paciente que se había dejado las gafas en casa.
Escribir una frase es algo relativamente fácil, pero cuyo fallo puede tener múltiples lecturas. Dificultad para coger el bolígrafo, no entender lo que le pedimos... supongo que ya cansa mucho que repita esto, pero toca indagar, porque no aclara el por qué. Al menos decir que, daremos por valida, una frase gramaticalmente correcta, con sujeto y predicado.
La última, la copia de dibujos, tiene todavía más dificultades. Figuras rotadas, figuras que no encajan una con la otra, dibujar un avión en vez de las dos figuras... separadas en el espacio.... esta prueba, que trata de mostrarnos la ejecución práxica gráfica de nuevo puede tener múltiples causas detrás del fallo. Sin duda, las personas con una enfermedad de alzheimer relativamente avanzada suelen hacerla mal, pero también las personas con una demencia frontotemporal en algunos subtipos.
El problema del Minimental
Supongo que en el último punto se hace muy patente la critica al minimental, donde sacar 7 puntos no es lo mismo para el que no hace la orden que le decimos, que para el que no ha reconocido los dos objetos que le hemos plantado delante. Y así, en modo general. No es lo mismo tener 27 puntos fallando las tres palabras que había que memorizar por distracción que tener los 3 fallos en la orientación espacial. Es decir, quedarse sólo en la puntuación es un error.
Esto último es para casi todas las pruebas que hay en evaluación neuropsicológica. La puntuación dice poco sin no se observa la ejecución. Y sin embargo, se tiende a mirar el resultado del minimental como si fuera un claro indicador de que no hay problema. Además, como muchos estudios refieren, podríamos estar ante una prueba poco sensible a los cambios moderados en la cognición (eso es lo que trate de escribir en el artículo que os comentaba al principio), creando muchos falsos negativos (es falso que esa persona no esté teniendo algún problema).
Por ello, el miniexamen cognoscitivo puede ser de gran utilidad (que no digo que no lo sea), si se sabe coger con cautela el resultado puntual (ha sacado usted un 28, "pa casa") y un resultado en el tiempo (Sólo ha perdido usted un punto en seis meses, "pa casa"). Puede orientarnos hacia donde esta un fallo, pero difícilmente puede ser una prueba concluyente por si sola cuando comienzan a observarse signos (es cierto que si alguien saca sus 30 puntos no debería haber problema cognitivo). Sea como sea, espero que os haya sido útil esta explicación y que os haga pensar un poco. Un saludo!.
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