- Venga, ahora esta. ¿Qué es esto? - dije mientras colocaba una tarjeta con una foto de una tortilla delante de la paciente. Su expresión se torno a sonrisa, dando a entender un "espera sentado a que te lo diga". Una afasia. Tenía una gran dificultad para decir las palabras. Tras ya varias semanas de trabajo le bastó con ver como yo colocaba la boca (a modo de pista) para poder decir la palabra.
- Tortilla.... ¡Tortilla! - Exclamó mientras colocaba la tarjeta justo debajo de una foto de la posición en la que se encuentra la boca al pronunciar la "t". Estaba bien, pero seguía costándole mucho. Por seguir con la misma letra, decidí sacar la tarjeta de tarta.
- ¿Y esto qué es? - volví a preguntar. Me volvió a mirar con una sonrisa. Era fácil, era Tarta, casi decir dos veces lo mismo. Pero no había manera, no era capaz de iniciar la palabra por si misma, y esta vez no estaba dispuesto a darle una pista con la posición de mi boca.
- A ver, cuando es mi cumpleaños me suelo comer una.... - dije dejando en suspenso justo la palabra que quería que dijera. Una pista claramente semántica. Pero ya os digo, casi no hablaba. Sería difícil que dijera esa palabra... más difícil era lo que pasó.
- Cumpleaños feliz, cumpleaños feliz, te deseamos todos, cumpleaños feliz - cantó la paciente. Con todas toditas sus palabras. No era capaz de decirme la palabra tarta, pero había arrancado a cantar. Y claro que cantaba, no sólo esa canción, sino más de una Sevillana o Ranchera. Su ictus en el lado izquierdo del cerebro había atacado al lenguaje de forma severa, pero no lo había terminado por eliminar. Simplemente, porque el lenguaje no sólo está en el lado izquierdo. No al menos todos sus componentes.
Los Aspectos derechos del lenguaje
Cuando se aborda el tema del lenguaje, y en especial de la Afasia, se habla directamente de Paul Broca. Broca, hace ya un par de siglos, fue el primero en situar el lenguaje en el cerebro, al menos la parte articulatoria del mismo, a partir de sus estudios clínicos de la Afemia (o ya actualmente conocida como afasia). De esta forma, llegó a la conclusión de que el lenguaje, en las personas diestras, estaba en la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo, la que pasaría a conocerse como área de Broca. Más adelante, Wernicke encontraría el área que también recibe su nombre más implicada en los procesos de comprensión del lenguaje.
Lo que parece más llamativo de los estudios de Broca fue el hecho de encontrar ese área fundamental para el lenguaje en el hemisferio derecho si el paciente era zurdo. Es decir, que el lenguaje, la articulación de mismo, estaba (o casi siempre estaba) en el hemisferio dominante. Curiosamente, también se detalla la idea de que una lesión temprana en esas áreas dominantes, pueden no tener repercusiones en el lenguaje porque el hemisferio contrario puede recoger el testigo. Pero como ya he dicho, sólo si es algo temprano.
Paul Broca. Un ejemplo a seguir, clínico que exponía sus casos y los publicaba. Dando a entender que concebir la práctica clínica sin la investigación y divulgación es un absurdo.
Sin embargo, mientras que la articulación y comprensión parecen más establecidas en el hemisferio izquierdo (o el dominante), algunos aspectos del lenguaje están representados en el lado derecho o no dominante. Y esos aspectos más que centrados en lo formal del lenguaje, se centran en el uso del mismo. Cuando esos aspectos se ven dañados, no resultan tan llamativos como los aspectos centrales (no habla, no comprende), pero si resultan bastante incapacitantes para la persona. Además, esta disociación permite que una persona con una Afasia, como la del ejemplo, presente algunos componentes del lenguaje que pueden ayudarnos para su rehabilitación.
Semántico-pragmático
Hace poco tuve la suerte de impartir un seminario sobre varias etiquetas diagnósticas como eran el DAMP (déficit atencional motor y perceptivo), el TANV (Trastorno de aprendizaje no verbal) y el TAP (trastorno de aprendizaje procedimental), lo cuales compartían algo en común. Su relación con el hemisferio derecho. Por definición, este tipo de trastornos parecen mostrar una diferencia entre los aspectos manipulativos y los aspectos verbales, de forma que los aspectos verbales están preservados (recordemos, que "están" mas relacionados con el hemisferio izquierdo). Sin embargo, hay algunos detalles del lenguaje de estos pacientes "hemisféricos derechos" que a veces se pasan por algo.
Aunque destacan generalmente por un desarrollo del lenguaje que hace parecer casi que hablan como adultos, muestran dificultades en lo referente a la prosodia. O sea, la entonación y ritmo a la hora de hablar. Evidentemente, el peso de estos aspectos parece menos que el peso de los aspectos sintácticos, por lo que se pueden pasar por alto, en especial si no hay una alteración muy severa ("a veces el niño dice las cosas de forma desmesuradamente alta o baja"). Pero en esto de la patología, la cosa es cuestión de grados.
Es el ejemplo que siempre pongo. El término "parece que te dan cuerda" tiene una connotación diferente a lo que las propias palabras expresan, pero con un problema en el pragmatismo, se piensa en esto.
Si bien la prosodia se puede pasar por alto, los problemas pragmáticos si son más relevantes. Una persona sin un nivel adecuado de pragmática del lenguaje tiene dificultades para entender el lenguaje en su contexto. Dificultades para atribuir el significado correcto a algunas expresiones no literales. Término como "el niño está empanado" o "el niño no se entera" suele ir relacionados. También la idea de inmadurez. Sea como sea, este fallo en el pragmatismo, en salirse de la literalidad es un rasgo que puede aparecer también en los TANV. Supongo que por ese motivo Juan Narbona desarrolla el Concepto TAP, ya que parece ilógico llamar "trastorno del aprendizaje no verbal" a una serie de trastornos donde la prosodia y pragmática están alteradas. Sea como sea, ese lenguaje se parece mucho al que se encuentra dentro de Asperger. Y de nuevo, nos indica que no todo el lenguaje está en el hemisferio dominante. Hay diferentes componentes justo del otro hemisferio.
Al margen de que en diversos trastornos asociados al hemisferio derecho existan alteraciones de prosodia y pragmática del lenguaje, existe una etiqueta propia llamada "trastorno semántico-pragmático", pero que incluye problemas en la sintaxis propia del lenguaje y retraso en la adquisición del mismo. Aún así, los anteriores ejemplos nos pueden servir para ver esa disociación derecha-izquierda de algunos componentes lingüisticos. ¿Y para qué?.
Terapia de entonación melódica
Pues para volver otra vez al caso anterior. Sabiendo que tenemos un daño severo en el lado izquierdo del cerebro que ha provocado una afasia no fluente, podría parecer una locura pensar que la persona pueda cantar (si uno no habla, no habla para nada, ¿no?), pero sin embargo el cerebro vuelve a sorprendernos con otra contraintuitiva organización. Unas vías diferente para la producción del habla y la producción de la melodía. Eso sin contar la cantidad de estructuras que parecen jugar un papel en lo referente a lo musical y que no están ubicadas en el hemisferio dominante, o que bien, pueden haber escapado al daño recibido por ictus y que por tanto, podrían ser útiles para la rehabilitación
Entender la música como entrada al cerebro no es tan descabellado. Algunos se olvidan que el cerebro está en un continuo ritmo de activación con diferentes ondas (alfa, beta...). Tiene su propia melodía.
Como suele pasar con estas ideas, se les da muchas vueltas hasta que la comunidad científica encuentra algún dato que considera válido, lo que lograron con sus trabajos Helm, Albert y Sparks por la década de los 70. Las mejoras que encontraron en pacientes con afasia no global a partir del tratamiento aplicando la música (o aspectos no formales del lenguaje) dieron pie a un duro debate que en esa época no tenía posible solución: ¿El hemisferio derecho había decidido acoger aquello que fallaba en el izquierdo?. Pero para eso, llegó la neuroimagen siglos después. Para sorprendernos, ya que a partir del trabajo con funciones que son del hemisferio derecho, se lograba una activación en las zonas izquierdas. Zonas que por la lesión estaban desconectadas o en desuso (habrá que imaginarselo como eslabones intactos de una cadena rota) podían estimularse y reutilizarse a partir del trabajo con el otro hemisferio. Si, no es raro rebuscando en la literatura encontrar nombres de artículos como "From Singing to Speaking".
¿Y en que consiste está terapia?. Supongo que habrá mil formas de introducirla, pero lo principal suele ser el ir trabajando las palabras y su denominación apoyándonos en las entonaciones exageradas y en el ritmo. En ir golpeando la mesa con la mano del paciente en cada una de las sílabas, y provocando ritmos de entonación, que como bien sabemos tras verle cantar, se encuentran preservados. Hacerlo de forma conjunta, o hacerlo dejando nuestro tono desaparecer para que el paciente termine la frase. Hacerlo cada vez con frases más largas, y terminar tratando de que lo haga el por si mismo. Evidentemente, no es la panacea. Es una terapia que, según se va desmostrando, si se aplica con los candidatos adecuados (un perfil de afasia concreto) y de la forma adecuada por una persona especializada (que hay que saber bastante lo que se quiere lograr y como), puede dar resultados interesantes y positivos. Todo ello unido a lo que implica introducir la música en la terapia, a nivel anímico y como medio de focalizar la atención. Otra sorpresa más que nos da el cerebro. La misma que me llevé yo al "oírlo" cantar. Un saludo!
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