La comprensión y el Token Test

- Continúo - dije mientras señalaba la pared la blanca que estaba detrás mía. De forma difuminada se veía un rectángulo que suponía era la imagen del proyector... demasiado difuminada... el centro era nuevo y la luz entraba a raudales porque aún no tenían cortinas. Aún así, se podían observar tres hileras, con tres figuras cada una... cruces, círculos.. de mucho colores -. Ésta es la prueba de comprensión de Instrucciones, que como su nombre indica, se usa para ver la capacidad de comprender instrucciones - dije en tono gracioso, escuchando la pequeña risa contenida de las 5 o 6 personas que tenía delante.

Y así, llevaba posiblemente una hora, explicando una batería neuropsicológica que conocía muy bien (es lo que tiene haberla traducido, baremado y haber soñado con ella cien noches). Y hasta el momento, no había una sola subprueba en la que no hubiéramos sacado contras y más contras. Estaba en el foro adecuado para debatir, sin duda alguna.

- No creo que esta prueba pueda ser muy útil en sí - me dijo uno de los asistentes, que a su vez, había sido el organizador de aquella jornada - nuevamente entran en juego muchas cosas - remató. Y tenía razón, sin duda, había ido desgranando esa batería y en todas las subpruebas pasaba algo parecido... Necesitaban de más funciones cognitivas para su correcta resolución que aquella que decían medir. 

- Sí... - me quedé pensando, midiendo mis palabras para no soltar alguna burrada - lo cierto es que todas las pruebas terminan por estar manchadas... Para investigación, puede colar... pero para clínica hacerla mal no termina de decirnos qué falla -. Y era así, el caso de la mayoría de las pruebas neuropsicológicas. El motivo principal por el que pasar ese tipo de pruebas sin saber de funciones cognitivas es como coger un bisturí sin ser cirujano (bastante arriesgado si no eres McGiver)... y precisamente de eso vuelvo a hablar hoy... atizando, esta vez, al Token Test.

El Token Test

                  Es posiblemente una de las gold standard. Una de esas pruebas, como pasaba el en caso del Mini Mental, que casi todo el mundo conoce, e incluso ha pasado. Seguramente porque es simple, y porque es rápida. Da una puntuación rápida y con ello podemos saber si la comprensión auditiva de la persona está dañada... o no... (que yo, os imaginareis, voy a defender directamente que no). En este caso, es una prueba muy buena para trabajar la comprensión de instrucciones, de forma creciente a forma concreta. Para ello contamos una serie de fichas (colocadas de la forma que se observa en la imagen de abajo) así como una serie de preguntas que iremos haciendo al paciente, requiriendo la acción de señalar.

Así es como quedaría con todas las fichas puestas en orden. Existen muchas otras pruebas que siguen este formato en baterías más amplias como la Nepsy-II o la ENI infantil.

                 De un inicio, no se colocan todas las fichas, sino que se va aumentando gradualmente la dificultad. Colocamos dos filas de fichas primero y damos órdenes simples como "señala un círculo" o "señala un círculo amarillo". Y comenzamos a aumentar la complejidad introduciendo otras cualidades más allá de la forma como pueden ser el color "señala un círculo amarillo" o el tamaño "señala un círculo amarillo pequeño". Por supuesto, la cosa se puede complicar mucho más, cuando añadimos ya órdenes más elaboradas con más elementos  ("señala el círculo amarillo grande y el triángulo pequeño azul" ) o con un orden concreto ("Señala primero el círculo azul y luego el cuadrado pequeño amarillo"). Esta prueba tiene, como prácticamente todas unos magníficos baremos estandarizados. Y el primer error está en pensar que como tenemos un baremo, con sólo esa prueba nos vale para saber el estado de la comprensión verbal auditiva.

Esta es una idea de como se estructuran las instrucciones en la hoja de respuestas, donde nos indica que fichas poner  y que preguntar.

                    Esta prueba es utilizada de manera bastante habitual para el diagnóstico de la Afasia (en busca de afasias sensoriales en las que se ve comprometida la comprensión) pero el problema, pensando como neuropsicólogo clínico, radica en la siguiente idea: "cuando la prueba se hace bien, es posible que las funciones cognitivas exploradas estén correctas, pero cuando se hace mal, puede tener muchas causas". O lo que es lo mismo, podemos ver un signo desde lejos, pero para ver la causa de ese signo, nos toca acercarnos. Si no, os pondré varios ejemplos.

La percepción y el Token Test

             Todas las pruebas neuropsicológicas presentan una serie de handicaps debidos a su propia estructura. Y el token test no se libra de esto. En este caso, lo principal es que también usamos la vía visual para realizar la prueba. Esto es, debemos diferenciar correctamente formas y tamaños de las mismas.

                   Dicho de manera muy extrema, si una persona fuera ciega, su puntuación en el token test sería un cero. Y no por ello tendría un problema en la comprensión de instrucciones complejas. Por ello, uno de los primeros detalles que hay que tener en cuenta es confirmar que la persona percibe de forma correcta los objetos. Más de una vez evaluando personas mayores, el hecho de que se hayan dejado las gafas en casa a supuesto un problema para la realización de las tareas (aunque no concretamente esta sobre la que estamos hablando).

               Igualmente, existen personas con alteraciones perceptivas que dificultad la percepción del color (ya sea el daltonismo o como la acromatopsia) lo cual de nuevo nos podría llevar a pensar que la persona no entiende las instrucciones (aún recuerdo a un compañero pasando un stroop a un daltónico y considerando que no tenía control inhibitorio alguno). Así que para empezar, como mínimo, toca cerciorarse de que perceptivamente el paciente está bien. Esto es extensible al oído.

Parece algo difícil con acromatopsia el señalar el círculo del color que se nos ha pedido, sin embargo la instrucción ha sido claramente comprendida.

             Si lo que tratamos de comprobar es si hay un daño en áreas de la corteza auditiva, específicamente en las zonas que se encarga de discriminar los sonidos verbales, no podemos olvidarnos de que hay personas mayores que tienen menos agudeza auditiva. Por ello, todo tipo de sonido puede ser percibido con dificultad, un hecho que hay que constatar, para no pensar que estamos ante una afasia sensorial, cuando tenemos a una persona sorda realmente. Resumiendo en este primer punto, podemos tener a alguien que no toca las fichas que le pedimos, pero no necesariamente tener una alteración en la comprensión del lenguaje.

La atención y el Token Test

              Como siempre en todas las pruebas que pasemos, la atención juega un papel importante. En este comprobar que el paciente se centra en la tarea es importante y posiblemente ésta sea una de las causas por las que nunca sirve el mirar las puntuaciones de una prueba que otra persona ha pasado, ya que sin ver al paciente en ejecución, no podríamos discernir si hay un problema de comprensión o un problema de focalización o control atencional.

Es difícil que se logre realizar cualquier tarea bien si nuestro nivel atencional es bajo o si el sostenimiento está alterado. De esta manera, podemos encontrar un token test con una puntuación pésima, pero no por dificultad en la comprensión auditiva verbal.

                Es importante también pensar en la capacidad de sostenimiento atencional, esto es, que el paciente mantenga la atención durante toda la tarea. Esto hace que un resultado pueda ser engañoso, puesto que todas las pruebas van aumentando en dificultad siempre. La clave para ver que un paciente tiene más un problema de sostenimiento atencional más que de comprensión auditiva es ver la fluctuación. Es decir, a veces acierta, a veces no. Alguien con un problema de comprensión auditiva no debería acertar en principio. Si bien la comprensión no es todo o nada, como contaré más adelante.

El control inhibitorio y el Token Test

               En control inhibitorio también puede estar detrás de una mala puntuación en el token test. Un paciente sin control inhibitorio puede responder incluso antes de haber terminado la frase (impulsividad) en la que se da la instrucción. Podemos observar conductas de utilización, de una persona que comienza a señalar todas las fichas por ejemplo ("he oído señalar y lo hago sin control") o simplemente, que el cansancio esté provocando que prefiera dar respuestas automáticas e impulsivas en vez procesar la información.

Por nuestra cabeza pasan muchas cosas, y el control inhibitorio permite que las no adecuadas con la situación no se conviertan en conductas. Por eso, alguien con poco control inhibitorio cuando oye "señala...." no deja terminar la frase y señala... lo que sea. La instrucción sería comprendida perfectamente si supiera frenar ese impulso.

                  Otro ejemplo lo podemos tener en personas que dan respuestas perseverativas, de manera que siempre señalan la misma ficha diga lo que diga un experimentador. Por ello nuevamente viene a ser importante saber diferenciar una cosa de otra, principalmente porque no se trabaja igual. Tal vez sea una clave interesante el ver que la personas con problema de comprensión auditiva muestra duda respecto a lo que le dice (pone cara pensativa, nos mira o nos pide repetición) y la persona con problema de control inhibitorio, además de rápida, suele tomar una decisión que no cuestiona. Además, puede observarse también esa fluctuación.


La semántica y el token test

             Hay casos sobre los que ya he hablado, donde tenemos un problema no de comprensión auditiva, pero si acceso al significado. De esta manera, la persona puede oír perfectamente que decimos "cuadrado" o "círculo", repetírnoslo, repetir la orden, y llegado al punto no tener muy claro cual es el círculo o el cuadrado. Por supuesto, la ejecución se puede ver alterada.

Esta misma imagen la utilice con una paciente que tenía dificultad para denominar los colores. No era sólo un problema de acceso léxico, sino que la palabra le resultaba extraña, no estaba asociada con el color. Por ello, hasta colores parecidos resultaban un problema (rojo o naranja). Evidentemente su ejecución en el Token test era mala, pero era más un problema semántico que auditivo verbal.

              Pero sin duda, también ocurre con los colores. Sabiendo discriminar que un color es diferente de otro ("No son iguales"), las palabras "azul" o "verde" no terminan de tener un significado, por lo que la ejecución de nuevo en el maravilloso token test estaría alterada. ¿Fallo de compresión auditiva?. Más bien fallo en el acceso semántico de la palabra. La puntuación puede ser la misma para ambos casos, pero lo que el paciente necesitaría, diferente.

La memoria de trabajo y el token test

                    Como último aspecto antes de entrar a lo que se supone que mide el token test, está la memoria de trabajo. Podemos tener una memoria de trabajo comprometida y no terminar de mantener toda la información que nos está diciendo el experimentador (por ejemplo "toca el círculo rojo grande y después el cuadrado amarillo pequeño), lo cual resulta en un nuevo fallo en la prueba, generalmente de manera creciente (acierta al principio donde las instrucciones son más cortas, y muestra dificultades cuando son más largas y supera su capacidad).

Nuestro Span de memoria de trabajo es fundamental para realizar diferentes tareas. Con un Span pequeño es dífícil manejar mucha información y por tanto se falla.

                       El problema principal de todo lo que he contado es que estas alteraciones pueden estar muy relacionadas y no ser únicas. Por ejemplo, se puede dar el caso de que alguien con poco span de memoria de trabajo se comience a fatigar muy rápido, lo cual reduzca su nivel de atención en la prueba llegando a un punto en que la respuesta se vuelve impulsiva y no meditada. De igual manera, alguien con un problema perceptivo, podría terminar por dar respuestas impulsivas. Es decir, visto el fallo, hay que confirmar si es lo primario o lo secundario, y desde luego, Puede que no siempre esté detrás la comprensión auditiva.

La comprensión gramatical y la comprensión auditiva

               Pero supongamos que detrás de la mala puntuación en el token test hay un problema de compresión auditiva verbal. ¿Son todos estos problemas iguales?¿Todos van a sacar un cero?. Y la respuesta en No. Hay una enorme variabilidad dentro de los problemas de comprensión, tanto cualitativamente (dimensiones afectadas) como cuantitativamente (grado de afectación). Y ello lleva a una dicotomía a tener en cuenta.

                     Principalmente, hay que desmontar un pequeño mito sobre las afasias. Eso que dice que las afasias de tipo Broca (motoras, perisilvianas anteriores) no tienen problemas de comprensión y sólo las afasias de tipo Wernicke (sensoriales, perisilvianas posteriores...) sí. En las afasias de Broca puede haber un compromiso de la comprensión de las estructuras gramaticales y en muchos casos se puede dar unido al agramatismo a la hora de hablar. Es decir, hay una gran dificultad para construir frases y para entender las mismas pues el orden de las palabras cambia mucho el significado de la frase. Y todo ello sin que haya problema para discriminar los sonidos auditivos verbales de ninguna de las maneras (en este caso, área de Wernicke). No pasa siempre, ni en todos los casos, pero ocurre.

Un ejemplo de problema en la compresión gramatical sería por ejemplo el comprender frases con voz pasiva, donde se altera el orden de las palabras pero se mantiene generalmente el significado.

                 A parte de esta alteración en la comprensión de estructuras gramaticales, tenemos otra alteración de comprensión de los sonidos verbales. Esta es, personas que no entienden la palabra que se le está diciendo. De esta manera, uno puede decir "zapato" y la persona entender "capazo" o "tepazo". Ambos son diferentes tipos de comprensión pero que darían lugar a similares respuestas. Es más, las respuestas tambíen se pueden compensar.

                 De esta manera, alguien con alteración en la comprensión gramatical puede aprender rápidamente que lo que le pedimos es tocar los objetos, y centrarse sólo en los nombres de los objetos que decimos. Esto va bien hasta que le cambiamos la tarea de golpe (por ejemplo "no toques ni el círculo verde ni el cuadrado rojo"), provocando que se mantenga la respuesta. Esto evidentemente, no es control inhibitorio, sino falta de comprensión de la estructura gramatical. De esta manera, las personas con problemas de compresión de tipo gramatical tienden a realizar mejor la primera parte de la prueba, y las personas con problemas de comprensión auditiva tienden a fallar más desde el principio.

                        Además, como último detalle, puede una persona no discriminar bien los sonidos del todo, pero sí una parte, lo cual facilitaría su ejecución por descarte (suena más parecido a círculo que a cuadrado) y por longitud (es más largo lo que he oído que azul o verde... debe ser amarillo). Por lo que también hay que estar atento a este tipo de detalles.

                        Visto esto como pequeños consejos a la hora de utilizar el token test, podría no parecer tan fácil el uso de esta prueba. Sigue siendo, como la gran mayoría, muy fácil de pasar, pero su interpretación esta sujeta a la gran cantidad de funciones cognitivas que se ponen en juego en cada cosa que hacemos, por lo que cuando una puntuación no resulta "normal" es necesario ver al paciente (nada de saber el percentil) y entender qué puede estar fallando (generalmente, con otro tipo de pruebas que permitan descartar). Supongo que por eso siempre digo, que este tipo de pruebas no las debería pasar cualquiera y menos ampararse solo en los percentiles, algo que lamentablemente aún pasa. Un saludo!.