Las autoclaves

- Dale una clave fonética - me dijo la alumna de prácticas que tenía al lado, mientras veíamos al paciente que teníamos al lado, con una auténtica cara de sufrimiento, tratando de decir la palabra que denominaba al objeto que teníamos delante.

- No va a servir de mucho - le dije yo, y miré al muchacho que tenía delante - empieza por "ca" - le dije mientras señalaba la foto de una calabaza. De nuevo se quedó mirando la imagen, concentrado. Se notaba un gesto en su cara de esfuerzo, de búsqueda de la maldita palabra que no salía. Pero seguía sin salir.

- Se lo que es - dijo mientras me miraba con una sonrisa nerviosa - que se come, que es del campo, todas esas cosas -. Miré a la alumna y trate de ayudarle a llegar a la pista.

- Es una "cala..." - dije dejando que el completara la palabra. Sin embargo, esta no seguía sin salir. Finalmente volví a dejarlo a falta de una sílaba ("calaba..."), y ahí sí, completo la palabra. Pero su forma de decirlo no desvelaba el entusiasmo que se observa (que nosotros mismos nos observamos) cuando llegamos a decir una palabra que teníamos en la punta de la lengua. La dijo y se quedó con cara como si hubiera hablado en chino. La palabra no significaba nada.

- Bien, vamos con esta - dije señalando un tenedor, el cual se quedó mirando. Comenzó de nuevo el esfuerzo por decir esa palabra, sin embargo, en cuanto le dijimos "empieza por Te...", completó la palabra con enorme facilidad.

¿Cuál era la diferencia?. Pues algo relativamente evidente, aunque haya gente que no se percate: Un mismo output (no decir la palabra) no significa necesariamente que el mismo proceso este afectado. Por eso, las claves que para ciertos procesos ayudan, para otros no sirve, o incluso las claves a usar deben ser diferentes en función de que proceso queremos trabajar. Esto supone hilar fino, por supuesto. Desde luego, resulta incluso más curioso ver que la propia persona puede buscar sus propias claves, en lo que se denomina autoclaves. Hoy voy a entrar un poco más a fondo en esta idea.

Acceso al almacén léxico

Siempre que pensamos en anomia, y siempre que la solemos ver, lo que nos encontramos con que la persona no puede acceder a una palabra, pero la tiene en la punta de la lengua. Es un fenómeno muy normal conforme avanza la edad, pero que se agudiza en ciertos procesos patológicos como las demencias. Además, parece en casi todos los tipos de afasias adquiridas que existen, de una manera o de otra.

Muchas veces, basta con dar una clave fonética (es decir, un pequeño trozo de la palabra) para lograr que la persona en seguida acceda a ella. Cómo si eso permitiera al cerebro saber que camino debe coger y eso redujera muchísimo las posibilidad. Me gusta mucho el ejemplo que utilizó la persona que me formó en Afasias de "buscador google". Cuando ponemos una letra en google, automáticamente nos salen muchas palabras que empiezan por esa palabra, facilitando nuestra "búsqueda" y parece que el cerebro hace igual. Inconscientemente, cuando observamos un objeto se activan muchas cosas (sensaciones, recuerdos...) y entre ellas, se activa la propia palabra que lo denomina.

Es más o menos así, cuando damos una clave o el inicio de una palabra se descartar todas las que no cumplen ese requisito y quedan el resto que si, entre las cuales estará la que buscamos.  Cuando tenemos ciertas alteraciones nos encontramos con un problema en el control de este proceso y surgen parafasias.

Sin embargo no siempre es éste el problema (ya lo comentamos en el post sobre anomias). A veces, la palabra no está en la punta de la lengua, sino que la palabra está totalmente disociada de su significado. De esta manera, por mucho que demos pistas fonéticas, resulta difícil llegar a la palabra para la persona, porque simplemente aunque se la dijéramos, no tendría sentido para él. En estos casos se observa que la clave fonética se alarga, se alarga hasta el punto que de que prácticamente hay que decir toda la palabra, y cuando no quedan muchas más opciones esta sale, aunque carezca de significado. No se trata de que la palabra no esté en nuestro cerebro, pero parece que está aislada. Solo eso explica un fenómeno extremadamente curioso: Las personas con estas alteraciones de "conexión" verbal-semántica (por llamarlo de alguna manera) pueden distinguir casi sin mucha dificultad entre palabras reales y no reales, aunque no tengan ni idea de que significan las mismas. El proceso (Basado en el modelo de Damasio, es el siguiente):

El problema es que todas estas cosas no son un todo o nada. Es decir, podemos tener coexistencia de alteraciones en el acceso léxico unidas a problemas en la conexión semántica, por poner un ejemplo. Hay que hilar bastante fino, y tratar de aprovechar claves semánticas y claves fonéticas según lo que tengamos delante. Ya no es sólo es cosa de todo o nada, sino que a veces depende de cualidades propias de la palabra.

¿Para todas las palabras igual?

Durante una exposición llevada a cabo por el Dr. Cuetos en el congreso de la Sociedad Andaluza de Neuropsicología en Málaga el año pasado hubo una ponencia muy interesante que trataba hablarlos (siendo reduccionista por mi parte) de la anomia más "típica" del Alzheimer. Reitero que la anomia aparece en muchos contextos, hasta en la normalidad. Y las investigaciones del Dr. Cuetos iban encaminadas a relacionar la "novedad" de las palabras con la anomia, es decir: La anomia más típica de Alzheimer se manifiesta de inicio, con las palabras que se aprendieron más tarde en la vida, quedando relativamente preservadas las palabras que se aprendieron antes. No hay que ser muy avispado para relacionar este detalle con la pérdida de recuerdos que presentan las personas con Alzheimer, siempre desde los más recientes a los más antiguos.

Aun estamos en el proceso de saber como se compartimentalizan los diferentes conceptos en el cerebro. Tal vez conocer es sea la forma de diferenciar algunas anomias más "benignas" y otras más "malignas".

Sin embargo, yo mismo expuse mi duda en público sobre si no estaríamos hablando más bien de palabras más concretas (las primeras que se adquieren, muy relacionadas con la acción) y de palabras más bien abstractas (de posterior aparición). Estas dimensiones Antigüedad-novedad ; concreción-abstracción deben ser analizadas en los pacientes con anomia de tipo semántica (de conexión semántica, repito puntillosamente). No cabe duda de que después podemos diferenciar entre verbos, sustantivos, sustantivos propios o comunes, herramientas y otras categorías como indique en el post de Anomias antes citado. La cuestión es que no ocurre igual para todo el mundo y eso también hay que tenerlo en cuenta, pues pueden coexistir diferentes tipos de anomia, en función del tipo de categoría que toquemos. Creo que esto último nos deja claro la real dificultad que hay en valorar este tipo de alteraciones.

¿Por que unas claves sí y otras no?

El usar unas claves para provocar la aparición no es cuestión de decidir cuál es la que mejor funciona, sino más bien, cual es la meta que queremos obtener. Un ejemplo que suelo utilizar es el de los pacientes con comprensión auditiva verbal dañada. Estos pacientes desarrollan una compensación casi automática, que es leer los labios. De hecho, todos en cierto modo leemos los labios (alguna vez os habrá pasado que estáis viendo la tele sin sonido  y entendéis perfectamente alguna frase aislada del presentador de turno), simplemente, porque llevamos toda la vida viendo asociados ciertos sonidos con ciertas posiciones de la boca, aunque es algo más bien inconsciente. Estos pacientes se apoyan mucho en la posición de la boca de su interlocutor para compensar los problemas Wernickianos de discriminación auditiva. Sin embargo, el objetivo nuestro no es enseñarle a lea mejor los labios, es enseñarle a que discrimine auditivamente, por tanto, hemos de taparnos la boca al hablar.

Leer los labios es una compensación que hacen frecuentemente los pacientes con problemas de discriminación auditiva. Sin embargo, no siempre se puede ver la boca de interlocutor.

Algo parecido, aunque menos evidente, pasa con las anomias. ¿Realmente queremos que la persona sea dependiente de que se le suministre una clave fonética de por vida?. Evidentemente no. A través de la clave, detectamos el fallo (acceso léxico, no encuentra la silaba inicial), y trabajamos para que el propio paciente pueda emitir el solo la palabra. En muchos casos, se preferirá dar una clave semántica ("voy a freir un huevo en la....") más que decir directamente la primera sílaba. Es precisamente contraintuitivo. Y esto nos lleva directamente a las autoclaves, al menos a las más curiosas que he visto en mi pequeña trayectoria clínica.

Autoclaves

 Nuestro lenguaje es muy automático, por eso no somos conscientes del proceso como lo es una persona con Afasia, que "nota" algunas cosas dentro del proceso al no funcionar correctamente (aunque les cuesta explicarlo, un ejemplo lo trate de comentar aquí). Y cuando una cosa falla, uno trata de buscar la forma de "ayudarse" a que funcione, aunque no sea la más correcta. Por eso es necesario la ayuda de un profesional para evitar esas compensaciones, ya que a veces no son tan funcionales como debería.

Existe un caso de un paciente que presentaba una anomia que combinaba aspectos semánticos (de relación semántica) y del propio acceso léxico. En muchas ocasiones desconocía las palabras que se le indicaban, especialmente los verbos y de corte abstracto. Explico. Su daño, de naturaleza vascular hemorrágica, afecto a su lóbulo temporal izquierdo  anterior (muy relacionada con la semántica verbal). Durante los primeros años, las dificultades para comprender el significado de las palabras eran enormes, mientras que los conceptos seguían intactos, no tenía manera asignar la palabra correcta a ello. La evolución provocó que poco a poco fuera adquiriendo un vocabulario mayor, y muy ceñido a los verbos más concretos. Tiene toda la lógica, aprendió a designar las cosas que podía ver (correr, comer, beber, tocar), sin embargo, los verbos más abstractos resultaban una pesadilla (pensar, hacer, ser...) ya que estos nos son tan observables. ¿Alguien recuerda como aprendió de pequeño lo que significaba "imaginar"?. Resulta demasiado difícil de explicar.

Por ejemplo, si tratamos de explicar el concepto "pensar" podemos usar esta imagen. El paciente nos dirá "tiene el dedo en la barbilla" o "esta mirando para arriba"... y tratar de explicar el concepto pensar puede resultar difícil al tener que omitir otras palabras que tampoco va a conocer el paciente. Imaginaros ya términos como "elucubrar"...

Cuando la palabra si le era conocida, pero no podía acceder a ella, tenía la facilidad para decir rápidamente "sí, empieza por T", pero se quedaba bloqueado. Era cuando se dibujaba esa letra en la palma de su mano con un dedo cuando accedía y podía sacar las palabras. Era frecuente por tanto que parara las conversaciones y comenzara a escribir en su mano conforme había palabras que no era capaz de extraer. Esto tendría cierto sentido si entendemos que hay muchas maneras de llevar al mismo sitio en el cerebro, ya que la información se codifica de múltiples maneras.

No se la pintaba con bolígrafo, pero hacía como si su palma de la mano fuera un papel y a partir de ahí era capaz de acceder a la palabra.

Otro caso concreto, lo tuve con una señora que presentaba una avanzada demencia semántica. En este caso, ante su dificultad para acceder a las palabras (por ejemplo, los nombres propios), comenzaba a recitar todo el abecedario hasta que "encontraba" la letra por la que empezaba el nombre, y así también con la segunda letra, de está forma se autoproporcionaba la clave fonética. Era tan ingenioso como disfuncional (supongamos que quería decir en nombre de Pedro... comenzaría a decir "a-b-c-d.... hasta la P, y luego vuelta a empezar "a-b-c-d-e" y así obtenía la primera sílaba "PE" y lograba sacar la palabra). Lo que en principio era una ayuda, terminaba por romper cualquier conversación ya que para casi todas las palabras recurría al abecedario.

Otro ejemplo,  al que aún estoy dando vueltas, es el de una paciente que a diferencia de muchos de los típicos pacientes con alteraciones del acceso léxico, ha perdido algunas de las cualidades típicas de las palabras. Normalmente un paciente que solo tiene problema de acceso sabe el género de la palabra (la o él) y sabe escribir la palabra sin problema cuando accede a ella. Sin embargo, esta paciente no tiene claro que género (ni por tanto que artículo le corresponde) y a la hora de escribir comente errores al confundir la V y B o la G y la J. Esto es una forma de "agnosia de la forma de la palabra" y cambia completamente la forma de proceder al trabajar. Poco a poco su autoclave está siendo identificar el género (el-la) y a raíz de así hacer una frase (el_____ sirve para cortar hierba) de manera que la palabra emerge.

Nube y nuve suenan exactamente igual. Sabemos que es con "b" porque así lo hemos aprendido y conservamos esa forma de la palabra, y traducimos directamente los sonidos a letras sin atender a esas distinciones aprendidas.

Sean como sean, este tipo de autoclaves nos puede decir mucho del funcionamiento del cerebro en general, y de nuestro paciente en particular, ya que podríamos aprovechar de alguna manera este funcionamiento para saber que necesita exactamente nuestro paciente y explorar otras maneras de ir enfrentándonos a los problemas de acceso léxico, base en la mayoría de los casos, de los problemas de expresión verbal. Esto al final solo sirve para demostrar una cosa: Cada caso es un mundo.