sábado, 27 de mayo de 2017

Cuando el signo no sale en la neuroimagen

- Entonces, aunque el paciente tiene un daño parieto-occipital... tacham! tiene graves problemas en el control atencional - les dije a los alumnos cuando hablaba de la valoración de un caso clínico. La cara era un poco de estupefacción. No tenía ningún sentido hablar de alteraciones ejecutivas, sin un daño en el lóbulo frontal, ¿o sí?.

- Veo que os quedáis sorprendidos - dije mientras cogía una tiza - pensad que hablamos de un paciente de más de 70 años, que está dentro de un proceso de envejecimiento normal, su cerebro no funciona igual que el de un adulto joven -. Y empecé a tratar de dibujar dos cerebros, exactamente iguales, para ilustrar el modelo HAROLD de activación. Me pareció curioso que no lo conocieran. Siempre me parece curioso que se trate a personas en diferentes estadios de la vida sin tener en cuenta que... están en diferentes estadios.

Pero era difícil de explicar esa idea. ¿Cómo demonios puede haber alteraciones ejecutivas atencionales en pacientes mayores, que tienen daños en la otra punta del cerebro?. Ya escribí un post hace varios años, llamado "efecto mariposa en el cerebro". Hoy lo voy a desarrollar algo más.

El envejecimiento normal

Vuelvo y revuelvo sobre el mismo tema. Cuando una persona envejece, su cerebro cambia. Cambia estructuralmente, pero sobretodo funcionalmente. Hay dos modelos, el HAROLD (Cabeza, 2002) y el PASA (Davis, Dennis, Daselaar, Fleck y Cabeza, 2008) que indican que la actividad de las personas mayores se bilateraliza y se comienza a volver más anterior que posterior. El papel de estos cambios se debate mucho, desde perspectivas que hablan de compensación (para lo cuál, la ejecución en la tarea en curso debería ser correcta) o de desdiferenciación de la actividad a modo de ruido de fondo (que afectaría precisamente a la ejecución).

En este contexto de cambio, hay que añadir que el lóbulo frontal es la estructura que peor parte se lleva durante el envejecimiento normal, ya que es la que más deterioro sufre (West, 2000) (sería tentador enlazar esta idea con los cambios de activación antes comentados, pero no es el objeto de este post). Por tanto, sobre el papel, las personas mayores se van frontalizando, pero levemente. De ahí el supuesto carácter más rígido, gruñon, algo desinhibido conductualmente, pero sin llegar a ser algo problemático (Hasher y Zacks, 1988). Ese es también mi punto de vista. También hay otras forma de orientarlo, por ejemplo Javier Tirapu se planteó hace poco la posibilidad de que hubiera cambios en la cognición social de los mayores (en una conversación de faccebook). No son ideas incompatibles.

Desde la psicología de la personalidad siempre se ha dicho que se acentúan los rasgos conforme envejecemos. La explicación de este detalle tiene más sentido con el cerebro. Pero me gustaría recordar que las personas mayores son las personas con las que más me merece la pena hablar. Sus vidas, sus experiencias y su forma de ver el mundo es un regalo que debemos aprovechar.

Y este es el contexto de una persona mayor, de más de 65 o 70 años. Es cierto que habrá veces que el contexto sea otro, uno patológico, debido a enfermedades degenerativas, pero vamos a pensar en personas mayores normales, con leves cambios de conducta en la edad, que, de repente tienen un daño cerebral adquirido. Pongamos un Ictus.

El daño cerebral en contexto

Habitualmente, yo suelo trabajar con pacientes que presentan accidentes cerebrales vasculares que afectan al territorio de la arteria cerebral media Izquierda. Por lo que técnicamente, la afectación cognitiva se suele centrar en la esfera del lenguaje, aunque no siempre, y ni mucho menos, de la misma manera. Sin embargo, uno no debe dejar de mirar otros posibles dominios cognitivos, porque se puede encontrar sorpresas, por eso, detallo algunos casos curiosos.

Por ejemplo, el de una paciente de 74 años que tiene un síndrome "top de la basilar", o lo que viene a ser lo mismo, un accidente vascular cerebral que afecta a la región posterior. Esta mujer, hasta antes de este Ictus era el ejemplo de la educación y buenos modales personificados, al margen de llevar la agenda no solo de ella, sino de toda su familia (de manera bastante controladora incluso). ¿Qué se cuelas tiene?. A parte de una serie de problemas motores y de memoria, así como anomia, presentaba una deshibición exagerada a nivel conductual. Comentarios a cada segundo y a cada cosa que ocurre, conductas como bostezar de manera exagerada, meterse el dedo en la nariz delante de la gente... y muy poca capacidad para resistirse a la interferencia. Un patrón frontal-atencional claro. Pero sin daño frontal.

Otro paciente, de 73 años, que sufre un posible Ictus (no pierde conciencia) que se manifiesta con un estado confusional repentino, pérdida hasta algunos aprendizajes procedimentales (conducir) y que se se va recuperando con los meses. La neuroimagen nos marca hipodensidades parieto-occipitales. Y claro,hay alteraciones perceptivas, una anomia... pero de nuevo, sin daño frontal aparente, alteraciones atencionales y frontales, con muchas pérdidas de objetivo en las tareas que realiza.

Otra paciente de 75 años, con un daño hemisférico derecho, y con los problemas esperables en la integración de información visuoespacial,pero también de nuevo, con alteraciones importantes a nivel atencional, en el control de la interferencia, con muchas pérdidas de objetivo nuevamente, al margen de que el material sea visual o verbal.


A modo de efecto mariposa, como decía. Un cambio en una punta del cerebro podría hacer que otras zonas lejanas empiecen a no ser compensadas y a mostrar signos clínicos. No hay que olvidar que está todo interconectado.


Dicho de otra manera, si yo viera a esos pacientes, me esperaría que su neuroimagen me marcara zonas frontales como dañadas. Pero no ocurre así. ¿A qué se debe la aparición de estos signos?.

¿Cómo funciona el cerebro ante un daño?

Cuando tenemos un daño cerebral, en cuanto la situación es estable (o lo más estable posible), el cerebro tiende a reorganizarse para volver a dar respuesta a las demandas del entorno (lo que cuando no nos ponemos técnicos, llamamos vida). En el caso de los pacientes con afasia, durante el primer año parece haber cierta unanimidad con el papel que el hemisferio derecho juega ante daños en las zonas izquierdas. Simplemente, se activa (Turkeltaub y otros, 2012). Se presupone que esta activación tiene un rol de compensación (según estudios, a los que se les activa, les va mejor que a los que no). Pero claro, hablamos de un daño repentino y bastante grande (con secuelas evidentes y con necesidad de un proceso de rehabilitación). Pero ¿Qué pasa si el daño es pequeño?.

Tengo dos ideas sobre la mesa. La primera, los microinfartos. En principio, una persona mayor puede ir experimentando pequeños microinfartos (que tienden a englobarse dentro de la enfermedad de pequeño vaso). Estos micro accidentes vasculares no dejan por si solos un déficit. De hecho, suelen pasar desapercibidos hasta que el daño es especialmente grande o se forma una hipodensidad claramente visible en neuroimagen. Lo que parece ocurrir durante el proceso, es que mientras el daño es pequeño, el cerebro puede asumirlo sin pequeños problemas compensando, bien sea por eficiencia de la zona afectada o empleando otras (la doble modalidad que Stern en el 2003 indica cuando habla de reserva cognitiva).

Como decía en anteriormente, el cerebro experimenta cambios en el envejecimiento, estructurales y funcionales y eso conlleva cambios a nivel cognitivo.


La segunda es algo más polémica, pero voy a quedarme con el razonamiento de base. En un estudio no muy lejano en el tiempo se habló de un equipo médico que logró cambiar una función cognitiva de sitio para poder operar un tumor a partir del uso de estimulación magnética transcraneal (TMS) (Aquí lo tenéis). El proceso era simple, se iba emitiendo un pulso negativo sobre el hemisferio izquierdo, de baja intensidad, que anulaba un poco la actividad de esa zona, y automáticamente el lado derecho respondía compensando, sin aparentes problemas en el paciente. El proceso se había de forma progresiva, aumentando la inhibición de la zona izquierda, lo que provocaba la activación de la zona derecha. No voy a entrar a valorar el estado de la función del propio paciente al final del paciente. Me quedo con ese detalle, ante una leve desactivación, el cerebro actúa activando otra zona para soportar ese daño. Como es leve, no hay problema. Y el cerebro sigue funcionando relativamente bien con su pequeña dinámica de parches.

Pero, ¿Y si de repente nos asaltara un daño cerebral más severo?. ¿Podría descompensarse todo?.


Cerrando el círculo

En este sentido, se ha de concebir el cerebro de la persona mayor como un cerebro en proceso de compensación de los cambios normales de la edad. Qué están ahí, pero no siempre se manifiestan. Esto nos llevaría de nuevo a la reserva cognitiva, a esa idea de que hay gente que soporta mejor los daños que otra, que tiene menos expresión clínica de los mismos. Un poco eso que se dice de la falta de correlación entre la neuroimagen y los signos clínicos. Una brecha entre ambos, que rellena la neuropsicología, a la hora de detallar cuales son las reales alteraciones cognitivas de un daño.

Y si estamos ante un daño, en un cerebro en compensación, podemos encontrarnos con que, alteraciones normales de la edad que se han ido compensando (con leves signos que achacamos al endurecimiento de rasgos de personalidad de los mayores) dejan de compensarse y aparecen de forma nitida. Como suelo decir, el resto del cerebro le dice al frontal "te he prestado dinero mientras me sobraba, pero me ha surgido un gasto imprevisto y no tengo para todos".

Dicho esto, esta claro que no todas las personas mayores van a mostrar alteraciones frontales o atencionales cuando tienen un daño cerebral. De hecho, podría detallar más casos de personas de 75 años para arriba que mantienen un adecuado control ejecutivo-atencional pese a tener un ictus en otra zona del cerebro. Por lo que falta una pieza en este puzzle, que sigue llevándonos a esta reserva cognitiva hasta convertirla en un argumento que se emplea cada vez que no sabemos explicar porque unas personas si muestran y otros no muestran alteraciones cognitivas.

Como si de una balanza se tratara, el cerebro se va equilibrando para mantenerse funcionando correctamente. Sin embargo, un daño muy severo o la acumulación de muchos daños desestabilizan ese equilibrio.

Pero claro, es algo que habrá que estudiar, en este contexto, de daño cerebral en mayores y la relación que la reserva cognitiva juega en la aparición de signos frontales en lesiones que no afecta directamente al lóbulo frontal. Tal vez algún día tenga resultados para soportar este razonamiento.

PD: Hay más explicaciones, hay que recordar que no todo son daños en estructuras corticales, pudieramos tener problemas en la sustancia blanca que conecta el lóbulo frontal con muchas otras estructuras.

PD2: vuelvo al blog después de unos meses de muuuuuuuuchísimo trabajo. A ver si tengo un verano tranquilo y puedo soltar las ideas que me van saliendo de vez en cuando.

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