El dibujo indescifrable

Que mataría por ser docente no es ningún secreto. Mientras que en muchos centros médicos con prácticas de neuropsicología clínica no hay gente interesada en la docencia, o mientras que en muchas universidades, a veces dan clase personas que aborrecen la docencia, a mi me gusta. Hay gente con vocación, a la que le sale por los poros enseñar. Y no se necesita nada más que un folio en blanco y un lápiz. Así empieza está historia.

Actualmente, tengo tres alumnas en prácticas. Creo que están contentas. Pero a veces te hacen preguntas difíciles de contestar, y esas, son las que te hacen mejor docente, sin duda. Todo empezó con una reflexión que me sorprendió bastante.

- Me parece imposible como tu y Sara (mi excelente compañera de trabajo) sois capaces de ver que está antes o después - me decía una, también excelente, alumna de prácticas - me parece tan difícil separar lo que falla cuando alguien tiene una Afasia y lo que no- terminó de decir. Me sorprendió está afirmación, pues me parecía relativamente fácil tras ver tantas y tantas personas con Afasia...

- Eso es porque nos hemos molestado en tratar de entender como funciona el cerebro - le dije - y porque no solo evaluamos, también tratamos y necesitamos saber que se debe de tratar para que merezca la pena trabajar-. Siempre aludo a lo mismo, a como Ramachandran llegó a la idea de tratar el miembro fantasma a raíz de plantearse qué es lo que estaba pasando en el cerebro. Una vez te lo cuenta parece simple... pero llegar a eso solo lo pudo hacer el tras entender como funciona el cerebro en esa situación concreta.

- Pues me parece muy difícil, la verdad - Dijo ella. Me quedé pensando, no tenía pensado explicarle nada concreto a está alumna esa tarde (de hecho, últimamente, no pienso nada). Pero entonces, recordé una idea que me ayudó mucho a entender lo poquito que se del cerebro. Una extraña pulsión, típica de los docentes, se apoderó de mi.

- Dame un folio - le dije  mientras miraba a mi alrededor, en mi pequeño desastre de mesa buscando un bolígrafo - y también dame un bolígrafo - dije con esa sonrisa del que, de forma implicita admite que no sabe ni donde tiene la cabeza. El resultado fue este dibujo.

El resultado de una pregunta, un docente con un boli y muchas ideas que transmitir.

Indescifrable, ¿verdad?. Fue una hora haciendo reflexiones sobre un folio. Y lo dejé encima de la mesa. Y ahí se quedó. Llegó el día siguiente, con la siguiente alumna.

- ¿Esto qué es? - me preguntó ella señalando al folio en cuestión.

- Ah, eso es de ayer - le dije - que le expliqué a Ana una cosa - le dije a mi alumna, en cierto modo, quitándole importancia. Ahí se habría quedado toda la historia, pero mi alumna, ya voluntaria, respondió.

- Explícamelo a mi también, ¿no? -. No es que estuviera en mis planes, pero a alguien que le gusta la docencia, le falta poco tiempo para tratar de enseñar. Y más si el alumno te abre los ojos de esa manera pidiendo más y más. Así que de nuevo, pedí un folio en blanco... y otro bolígrafo, porque ya había perdido el del día anterior, y volví a repetir el mismo dibujo, paso a paso. Y así llegó la tarde, donde otra alumna de prácticas, se incorporaba a su turno.

- Me ha dicho Marí Ángeles que está mañana le has contado una cosa muy chula - me dijo ella. No pude evitar esbozar una sonrisa mientras miraba hacia un lado. Me iba a tocar explicarlo otra vez. Está vez tenía folios a mano. Y está vez, tenía la sensación de que lo que estaba haciendo con ellas, merecía mucho la pena. ¿Os explico el dibujo?.

Lo que entra en el cerebro

De inicio, los sentidos son la vía de entrada de información en el cerebro. Decía un gran profesor que tuve (y que siempre me vacila con mi tendencia a hacer post-grados) que los ojos "eran una parte del cerebro que había salido hacía fuera buscando la luz". Y esos sentidos lo que hacen es traducir la cualidades de la realidad en señales eléctricas procesables por el cerebro. Es decir, por un lado, los ojos están especializados en procesar y traducir el color y formas en señales eléctricas. El oído, se encarga de traducir diferentes vibraciones que conformas los sonidos, en señales eléctricas. La piel, se encarga de traducir, a través de diferentes receptores, la presión, temperatura, textura... de diferentes estímulos que entran en contacto con ella. Todo ello, introduce nuestro entorno en nuestro cerebro.

Toda esa información entra el el cerebro y se lleva a zonas especializadas para su procesamiento, que se conocen como áreas primarias. Áreas primarias, visuales, auditivas, sensoriales, olfativas... así empieza el dibujo. A esas áreas lleva la información del entorno, ahí es donde el cerebro representa la realidad, en frío. Sin nada más que crear una imagen (y entendamos imagen no como algo relacionado con lo visual, sino como una representación "de"...).

Aquí empieza el dibujo, con algunas áreas primarias del cerebro, y algunas otras áreas que parecen especializadas para ciertos aspectos del lenguaje y la lectura o escritura. Otras áreas las he dejado fuera. Realmente somos una especie en la que prepondera la visión sobre el resto de sentidos.

Normalmente, se ha conocido que papel juegan ciertas zonas con el funcionamiento cognitivo a través de la lesión de las mismas. Mientras que este método lesional era fácilmente replicable en modelos animales (fundamentales para entender lo que entendemos hoy del cerebro), en el cerebro humano era cuestión de suerte, de que apareciera un Phineas Gage o un paciente H.M. Aún así, se han ido documentando diferentes casos de lesiones en estas áreas primarias que dan lugar a lo que se conoce como Agnosias, es decir, "no reconocimiento". Y lo curioso e importante que resulta ver esas disociaciones, es decir, cuando "reconocemos" por una modalidad, pero no por otra.

Agnosias específicas

Siguiendo el esquema, podríamos definir diferentes agnosias en las diferentes modalidades sensoriales o de entrada de información. La más típica o conocida es la agnosia visual, es decir, cuando una persona no reconoce un objeto que le es presentado por vía visual. La alteración en las áreas visuales primarias parece tener que ver con un subtipo claro, la agnosia visual apercetiva, en la que la imagen no se construye correctamente en el cerebro. Esto nos lleva de nuevo al tema de la causa del output que ya comenté en el anterior post. La respuesta ante un "¿Qué es esto?" puede ser muy variada y con muchas causas detrás, pero hay dos formas de confirmar que el problema es visual y no de otra índole (como veremos más adelante): pedir que el sujeto copie el dibujo y comprobar si lo puede reconocer por otra modalidad (táctil generalmente).  Es decir, lo que vemos en esta imagen.

Este es el caso de la agnosia visual aperceptiva, donde la imagen de la copa no es construida por nuestra zona V1(tachada en rojo, por la lesión que tiene), pero si a través del tacto se construye una imagen táctil que llega por su camino al almacén semántico, es decir, lo reconocemos y sabemos lo que es.

En este sentido, podemos repetir el mismo proceso encontrando otras áreas primarias alteradas. Por ejemplo, si las zonas alteradas son las somatosensoriales, podemos desarrollar una asteroagnosia, la incapacidad para reconocer un objeto a través del tacto (algo que puede parecer poco relevante hasta que nos quedamos a oscuras, o tenemos que meter una mano dentro de un bolso). O un problema auditivo tan severo como la sordera cortical si afecta a las áreas auditivas primarias. En el caso de las áreas relacionadas con el gusto o el olfato, parece menos relevante, pero también existen alteraciones como por ejemplo la Anosmia.

Además, resulta interesante hablar de otras áreas en las que también aparece agnosia, pero más específica aún. En este caso, para variar, me centro en el lenguaje. En el caso del área auditiva primaria, existe un área especializada para los sonidos verbales, el área de Wernicke. Un daño en este área, daría lugar a una Afasia de Wernicke, pero también, visto desde un punto de vista de agnosia, daría lugar a una Agnosia verbal auditiva (es decir, no entiendo lo que me están diciendo porque no discrimino bien los sonidos que componen el habla). En muchos casos, un paciente con este tipo de problema auditivo, puede reconocer cualquier objeto por vía táctil, auditiva o leyendo la palabra, pero al no entender por vía auditiva no llega a la representación del mismo por ese canal. El caso extremo, sería lo que se conoce como "sordera verbal".

Por último, el giro angular, juega junto a otras áreas parietales un papel importante en la conexión entre lenguaje auditivo y la palabra escrita, o lo que es lo mismo, la conversión fonema-grafema y viceversa. En este sentido, cuando se le pone la palabra escrita a la persona, no es capaz de llegar al concepto en cuestión al no poder entenderla, pero sin embargo, si podría llegar al concepto por vía auditiva (oyendo la palabra), o por cualquier otra vía. Otro ejemplo podría ser la prosopagnosia, áreas especializadas para el reconocimiento de caras (el giro fusiforme) fallan y no se perciben las caras, lo que no implica que cuando se oye la voz de la persona o se dice el nombre, se sepa lo que es. Creo que se va viendo hacia donde voy. A la disociación y a la semántica.

Aquí tenemos la segunda fase del dibujo, en el que vemos algunas de las alteraciones que pueden surgir cuando esas áreas primarias o áreas de procesamiento especializado de estímulos se ven dañadas.

Desconexiones agnósicas

El término no existe, o al menos no lo he oído así, pero para mi sería una de las formas que me encaja para llamarlo. A veces, el problema no está en el área primaria, en la construcción de la imagen del objeto (pensad en imagen no como algo visual, sino una imagen de muchas modalidades), sino en la conexión de esta con su significado o el concepto. El primero ejemplo lo tenemos con entrada visual de información, en este caso, con la llamada Agnosia visual asociativa.

En este caso, aunque la imagen se puede formar correctamente (algo que sabremos si le pedimos al paciente que nos la dibuje poniéndosela delante), pero el paciente cuando ve el objeto no se sabe de que se trata. Hay algo "roto" o que no lleva la información desde las áreas visuales hasta el concepto. Por tanto, por otra vía llegamos sin problema al concepto (nuevamente, poniéndolo en la mano, por ejemplo). Pero claro, en este caso es bastante fácil de "ver" el problema... en otras áreas, cuesta más, pero también ocurre desconexiones similares.

Esto es lo que sería una definición de esa agnosia visual asociativa, es decir, el percepto se forma (por eso se puede copiar) pero no se conecta con la semántica y por tanto, no llegamos a reconocer el objeto por vía visual. Sin embargo, si lo tocamos, llegamos a ese concepto por la vía táctil.

El ejemplo lo tenemos en el lenguaje. Una vez percibido correctamente (sea palabra escrita o sea palabra por vía auditiva), puede ocurrir que no lleguemos al concepto. Eso sería lo que podemos llamar "Agnosia verbal asociativa" o "agnosia verbal semántica". Es decir, problema entre la relación de la palabra con el concepto. O lo que es lo mismo, con la "semántica léxica" 

Es decir, un paso previo cuando oímos o leemos una palabra, es acceder a la semántica léxica, o lo que es lo mismo, a lo que significa esa palabra, que luego nos enlaza directamente con la semántica del propio objeto. He de añadir que esa semántica léxica se suele relacionar con el lóbulo temporal anterior, pero eso digamos que lo tenemos que ver como cogido con pinzas.

¿En que se diferencia de las anteriores agnosias?. Que la persona puede escribir la palabra, prácticamente sin problema, porque la percibe bien auditivamente, o la lee bien.  Eso sí, a la hora de escribir la palabra tendríamos un problema interesante, también desconocido pero que seguro que os suena de algunos palabras: La agnosia de la forma de la palabra. No tenemos acceso a su significado y muchas veces, tampoco a su forma escrita, por lo que cometemos faltas de ortografía bastante groseras e incompatibles con el nivel de estudio de la personas (por ejemplo, "Berde" en lugar de "Verde", por ejemplo "elebar" en vez de "elevar").

Lo que importa de estas desconexiones es como a veces las confundimos con algo mayor. En una agnosia visual asociativa, podemos ver un calendario y no saber para que sirve, pero si cuando nos dicen el nombre del objeto. En una agnosia verbal asociativa podemos leer la palabra "telescopio" y no saber que es, pero si coger uno y usarlo sin problema. Ahí no está alterado el almacén semántico, el concepto está, pero no usamos la vía adecuada, por eso, a veces hay diagnósticos que no cuadran en absoluto, puesto que a veces parece que estamos ante algo más grande, una agnosia semántica. A secas, de todo.

Cuando no hay concepto

El problema que viene ahora se centra en algo diferente a lo que es la entrada sensorial en el cerebro y el camino que recorrer para llegar al concepto. Se centra en el propio concepto. Concrétamente, la información de nuestra experiencia sensorial entra por diferentes sentidos (por ejemplo, al conocer a una persona, su voz y su acento por las áreas auditivas primarias, su cara y su sonrisa a través de las áreas visuales primarias y el giro fusiforme, su olor a través de las áreas primarias correspondientes, su tacto, si nos atrevemos a tocarla...) y conforma una imagen múltiple, como ya decía Damasio en "Y el cerebro creo al hombre", con esa idea de que todo tiene varias dimensiones. Y todas ellas, conforman un concepto. Y a ese concepto se le debe añadir ese tinte emocional, como decía Francisco Mora en "¿Cómo funciona el cerebro?" (por ejemplo, si esa persona nos enamora, o nos da seguridad o nos hace sentir simplemente felices). Pero por desgracia, todo eso se puede eliminar si tenemos un daño en áreas temporales del cerebro.

Un ejemplo curioso de experiencia sensorial múltiple en el cerebro es la música. No es difícil darnos cuentas de que, pasen los años que pasen, aparecen canciones en nuestra vida de las que recordamos la letra como si las acabáramos de escuchar. Y una de las hipótesis más aceptadas es que la música tiene una cantidad tremenda de "anclajes" en el cerebro, auditiva, emocional (amígdala), ese ritmo (hemisferio derecho), esa letra (áreas izquierdas de compresión) que a veces cantamos en la ducha (áreas motoras)... tantas, que, siguiendo esa idea de la memoria, lo que se aprende de varias maneras, se aprende mejor. De hecho, se dice que precisamente esa música puede servir en fases tardías del alzheimer para provocar emoción y recuerdo, cuando otras cosas ya no lo hacen.Y a eso voy, al Alzheimer.

Venga, os pongo el inicio "amo a Lauraaa...", y claro, la mayoría recordará gran parte de la letra, el ritmo, la música... eso si, nadie recordaba las caras de los que cantaban, ni ha caído en que una de las cantantes es Lara Álvarez, la ex-novia de Fernando Alonso... o sinceramente en que fecha fue... Pero la letra nos la sabemos más o menos. A eso me refiero con que la música está más arraigada.

Concretamente, por definición en el Alzheimer encontramos un síndrome afaso-apraxo-agnóstico. La agnosia que encontramos en esta enfermedad neurodegenerativa va más allá de una sola modalidad, o de una conexión, sino que es una agnosia que ataca directamente a la memoria semántica. La degeneración progresiva del lóbulo temporal medial (hipocampo principalmente) y otras estructuras adyacentes provocan que se pierda el conocimiento del uso de objetos, de la información personal propia, de la información personal de otras personas o el reconocimiento de localizaciones espaciales. En este caso, inclusive se llega a un punto de anogosnosia. ¿Motivo?. Siempre digo que el cerebro, y en especial el hemisferio izquierdo, se dedica a contarnos historias. Nuestra historia. Pero si empezamos a borrarle información, nos la va a contar con lo que tenga disponible, y si algo no cuadra, lo termina cuadrando (El famoso ejemplo en el Alzheimer cuando un paciente confunde a su hija con su hermana. A nivel mnésico no hay registro del nacimiento de su hija, pero su hija, además de parecerse físicamente, despierta sensaciones de amor y familiaridad en la amigdala, por lo que el cerebro lo cuadra "debe ser mi hermana"). ¿Qué utilidad tiene diferenciar todas estas cosas?.

Cómo decía, cuando tenemos un problema que afecta al lóbulo temporal medial, podemos encontrarnos un un problema realmente semántico, que provoca que aunque nuestras áreas primarias y sus conexiones estén bien, no lleguemos a reconocer el objeto, su uso, sus características... seguro que os suena.

Desdiagnosticando

El principal problema de esto, de nuevo se centra en eso de la causa del ouput. Vemos un fallo en el reconocimiento de un objeto y podemos sentirnos muy tentados a recurrir el término "agnosia semántica", dando por hecho que el concepto no existe y llevándonos casi de manera univoca al alzheimer. Sin embargo, esto que hemos descrito hoy, nos enseña el camino que sigue la información hasta llegar a ese concepto, y los puntos donde puede haber un fallo que provoque lo mismo: "no reconocer el objeto o sus cualidades", pero que no "significa lo mismo", puesto que en un caso, hay otras formas de llegar al concepto, existen compensaciones y otras maneras de "comunicarnos" con ese cerebro, mientras que en temas de agnosia semántica más pura, la cosa se complica bastante. 

Actualmente empieza a hablarse de diferentes "inicios del Alzheimer", más allá del inicio clásico, descrito como una acumulación de proteína betamiloide en el hipocampo y que provoca degeneración, con un proceso definido. También encontramos muchas otras enfermedades degenerativas, que tienen su "proceso" más o menos definido. Con tantas posibles alteraciones, resulta de especial interés saber juzgar la existencia o no de una agnosia semántica, que ya decíamos antes, se puede considerar como muy indicativo de Alzheimer. Y como también decía, el hecho de atribuir o no al paciente conciencia de su enfermedad y de su entorno, son cosas muy importantes de cara al tratamiento y la frustración que genera el mismo.

Es un poco lo que pasa con el Alzheimer, eso de que a veces se diagnóstica con relativa facilidad cuando tenemos una persona mayor que muestra algunas dificultades no normales. La agnosia a veces se ve dónde lo que hay es otro problema, pero claro, eso es un poco el problema que se tiene cuando se debe diagnósticar en 10 minutos y pasar el Minimental como única herramienta.

Este pequeño esquema nos puede resulta de utilidad para entender un poco como funciona el cerebro en esto de "representar" la realidad. Y conocerlo, puede sernos útil para el diagnóstico si aprendemos a encontrar esas disociaciones, porque a veces para llegar a una buena descripción del perfil cognitivo de la persona que tenemos delante, es tan importante lo que falla, como lo que no falla.

PD: Como decía, tengo ahora mismo tres alumnas de prácticas. Las tres son geniales y le dan a uno ganas de aprender más para poder enseñar más.

PD2: Reitero. Conocer cómo funciona el cerebro cuando no tiene daños, es clave para encontrar formas mejor de abordar un cerebro cuando si los tiene. Y para saber exactamente qué está pasando cuando hay un daño. 

PD3: Esto es un esquema básico de andar por casa, se le pueden añadir más cosas, y hay modelos de las agnosias visuales mucho más completos, u otro tipo de agnosias que no he comentado. El dibujo directamente sería un destrozo si añadimos todo eso.

PD4: El dibujo es indescifrable, como lo es el cerebro en algunos momentos, pero lo que es imperdonable es fallar en algo que si se sabe y si se conoce.