La neuropsicología Cualicuantificadora

- Uno no puede quedarse solo con el resultado de las pruebas - decía David de Noreña, ponente del segundo módulo del Máster de Neuropsicología Básica y Aplicada de Itaca Formación. Estábamos terminando el curso, después de más de 14 horas de módulo. Y salía una frase que me llevaba a muchos recuerdos y reflexiones que todos los que nos dedicamos a esto hemos alguna tenido con nosotros mismos.

- De hecho, tomando prestada la frase - dijo mientras esbozaba una sonrisa - si adiestrara a mi abuela convenientemente, podría perfectamente administrar esas pruebas... ¡incluso interpretarlas!, pero no sería suficiente - apuntilló. Me recordó a esa frase que yo solía decir a mis alumnos, siempre con algo menos de prudencia, que rezaba tal que así: "una cabra amaestrada podría pasar el Minimental perfectamente". (apuntillo, la cabra necesita una bata blanca).

Llegábamos al eterno debate de si la forma de valorar el funcionamiento cognitivo debía regirse en pruebas cuantitativas o enfocarlo de una forma cualitativa. Y de nuevo, una reflexión que se produce en muchas personas cuando miramos atrás y nos acordamos de los casos que hemos ido viendo en nuestra práctica diaria. Cuantitativo o cualitativo. ¿Cómo lo haces tu?. Vamos a empezar desde la base.

Percibiendo un mundo

Empezamos por un pequeño giro de guión algo filosófico. ¿Cómo percibimos la realidad?. Empezando de más grande a más pequeño, resulta ser que tenemos unos sistemas sensoriales que son los que nos permiten interaccionar con el mundo y aprender de él. Sin embargo, estos sistemas no son perfectos. Von Uexkull planteó en un principio que el ser humano podía percibir un rango de cosas dentro del mundo, un Umwelt o entorno en el que se desarrollan las diferentes especies para las cuales sus sistemas sensoriales están preparados. Este Umwelt es una pequeña parte del total de la realidad, el Umgebung. ¿Qué narices significa esto?. Pues que nuestros sistemas sensoriales están preparados para percibir ciertas cosas y no otras, el ejemplo clásico, ese silbato para perros que nosotros no podemos oír, pero ellos si. Esos rayos ultravioleta que están ahí, pero que no podemos ver. Así que, mal empezamos si ya de lo que es la realidad, percibimos cierta parte.

Esta es un poco la idea. De lo que existe, solo podemos percibir (y por tanto epistemológicamente, conocer) una parte. Eso da mucho juego para decir lo típico de "las cosas que la ciencia aun no puede explicar". Por ejemplo, el atractivo de Paquirrín (si no lo nombro, reviento).

Saliendo de está idea relacionada con la epistemología (lo que puedo conocer) y la ontología (lo que realmente hay), el siguiente punto lo tenemos en que dentro de nosotros mismos, hay diferencias individuales en los sistemas sensoriales. Gente con más agudeza auditiva, gente con más fotoreceptores del color (las mujeres concretamente puede tener 4 y los hombres suelen tener 3), o personas con alteraciones que hacen que la información de ese Umwelt también sea diferente. 

Por si fuera poco, la información que nos llega a través de los sentidos es traducida e interpretada por el cerebro. El un primer punto, por las áreas primarias (visuales, auditivas....) y luego por sucesivas áreas que van cogiendo más complejidad en cuanto a la representación de lo que vemos (y de los fallos ahí, vienen las agnosias). Y ahí, encima, existen unas áreas de asociación que son muy, pero que muy diferentes para cada uno de nosotros, porque son dependientes de la experiencia. Y según esa experiencia, bien guardada, entendemos las cosas de una forma y otra.

Un ejemplo de esas áreas primarias que reciben la información sensorial, y áreas de asociación, que como decía antes, son muy diferentes porque dependen de la experiencia. Incluso puede haber extraños solapamientos como pasa con las sinestesias.

Obviando el tinte emocional de nos añade la amígdala (por ejemplo, cada vez que oiga la palabra ganglios basales, me acordaré  de cierto libro y me reiré), lo cierto es que cuando queremos comparar nuestras percepciones con otros, tenemos un problema. Incluso, cuando las comparamos en diferentes momentos con las nuestras propias, también tenemos ese problema: No se pueden comparar con seguridad. Es una experiencia subjetiva. Y claro, así es difícil hacer ciencia, porque nos saltamos varios de los preceptos en los cuales se basa el método científico: La comparabilidad y replicabilidad. 

Matematizar el mundo

Ante este pequeño desbarajuste, siempre que se hablaba de intentar conocer la realidad con cierta "veracidad", se terminaba recurriendo a los números. A la matemática. Por ejemplo, Da Vinci dijo "ninguna investigación humana puede ser llamada verdadera ciencia, sino puede ser demostrada matemáticamente" o como decía Euler "mejor de que de nuestro juicio, debemos fiarnos del cálculo algebraico". Por tanto, si queremos asegurarnos de hablar el mismo idioma, lo mejor es tratar de matematizar nuestras impresiones. Y ahí llega el termino estandarización.

Explicar la realidad con números tiene un gran objetivo: Comparar. Pero otro detrás aún más interesante, ya que coincide exactamente con el principal objetivo del cerebro: Predecir. ¿Es por eso que queremos matematizar la realidad?.

Sin embargo, tenemos otro problema, resulta difícil matematizar o estandarizar ciertas cosas. Sin embargo, se intentó, y así lo hizo Binet en su día con su prueba de inteligencia, y así comenzó una psicometría que intento medir diferentes características "psicológicas" del ser humano. Para que todos habláramos el mismo idioma. En resumen, construir pruebas en las que hubiera "más números" y menos "persona que valora". Ya si se va viendo por donde voy, supongo. Conforme se ha ido complejizando todo el conocimiento del ser humano, ahí que se ha intentado matematizar. Es que no queda otra para investigar y para asegurarnos de que, algo ha cambiado realmente y no es percepción solo de la persona que lo evalúa (preguntemos a un tal Rosenthal que opina de esto).

Así pues, llegamos al punto de "medir" el funcionamiento cognitivo con pruebas. Y plantear una primera forma de valorar el daño cognitivo: Usar una aproximación psicométrica o cuantitativa. Una puntuación, comparar con la población y considerar si alguien está por encima o por debajo de la media. Lo hacemos, simple y llanamente, porque cada uno tiene un cerebro diferente, una interpretación diferente y no hay manera de ponernos de acuerdo. Eso sí, es un acuerdo de mínimos. Ahora iremos al motivo. Antes nos vamos a otro mito: El ojo clínico.

El don de la experiencia

Sin duda, la frase más repetida por la gente que esta estudiando Neuropsicología (a parte de "¿Cómo carajo me acredito?") es la que dice "yo lo que necesito es ver pacientes".  Y es tal vez el gran handicap que se plantea en la formación en neuropsicología, el ver pacientes. Sabemos, porque así lo hemos visto en grandes profesionales que no voy a nombrar, que cuando se han visto cientos y cientos de pacientes, uno desarrolla una habilidad equivalente al famosos sentido arácnido de Spiderman, que le avisa de cuando una función cognitiva está bien o está mal (literal, con verlo entrar por la puerta). Es decir, el famoso ojo clínico. Y es verdad, una persona que ha visto cientos y cientos de pacientes, detecta enseguida signos e informaciones que a los profanos se nos escapan, y que le permiten llegar con cierta rapidez a identificar que falla, y por extensión, como tratarlo.

El ojo clínico debe ser como Matrix, que uno ve, en vez de a una persona, un sistema cognitivo con sus "parámetros" y detecta rápidamente cuando se sale de la normalidad.

Sin embargo, hay que matizar un poco esto del ojo clínico. Al menos, en dos áreas de la neuropsicología, la neuropsicología infantil y las neuropsicología que trabaja con personas mayores y alteraciones neurodegenerativas. ¿A que me refiero?. Si hay algo que pasa cuando te conoces todos los modelos de las diferentes funciones cognitivas es que resulta muy fácil encontrar signos de alteraciones frontales, atencionales o de otra índole en prácticamente cualquier persona, pero eso no significa que eso signos sean necesariamente patológicos. De hecho, basta con hacer una valoración de 4 horas para poder terminar diciendo eso de "al principio no lo veía, pero al final he visto una alteración en la atención sostenida"... normal después de 4 horas. Normal. Esa es la palabra.

Leí hace poco una frase que decía algo similar a que "sabemos más del cerebro dañado que de el cerebro normal",  y por ahí van los tiros de lo que decía anteriormente. Nos obsesionamos con ver y ver a más y más pacientes, y sin embargo a veces resulta más interesante ver a gente "normal", porque así establecemos un baremo interno que nos permite realmente desarrollar ese ojo clínico con garantías. Así pues, la información que nos da una observación cualitativa es muy superior a la que nos puede dar una prueba neuropsicológica que dice medir X función, pero claro, se tiene el riesgo de que lo que estemos viendo no sea realmente importante, o que sea algo normal en del desarrollo de un niño en el envejecimiento de una persona. Al margen de esto, comparto opinión con David de Noreña (no os podéis imaginar cuanto nos ha enseñado en este 2º módulo). Hay que ser en gran parte cualitativo para entender lo que realmente le pasa a la persona que tenemos delante.

Cuanticualitativizar o cualicuantificar...

Y aquí hay un problema que subyace dentro de la propia neuropsicología. La matemática y la psicometría, aparentemente, nos permiten llegar a la misma conclusión, sea yo o un clínico de Toronto el que haga la valoración. Digo técnicamente, porque a veces ponemos el acento en diferentes punto (el tmt es working memory... el tmt es velocidad de procesamiento...). Sin embargo, la aproximación cualitativa nos permite llegar a algo más de lo que las pruebas dicen. Pero claro, el primer método se puede emplear desde el inicio y el segundo, solo con experiencia clínica sobrada. ¿Cómo encajamos esto?.

A ver si nos creemos que incluso para puntuaciones matemáticas y estandarizadas no entra en juego la interpretación. No sabéis cuantas investigaciones he visto que con la misma prueba y mismo resultado llegan a explicaciones diferentes. Cambiad el cuatro y el tres por "working memory" y "atención".

Pues siempre le explico esto a mis alumnos/as. Cuando empezamos, no tenemos punto de referencia, y debemos ser más cuantitativos, pues los baremos nos permiten tener ese punto de referencia. Pero conforme vamos conociendo la función cognitiva que queremos explorar, conforme vamos viendo las relaciones que existen entre las diferentes funciones cognitivas, dónde un desequilibrio en una de ellas puede alterar todo el perfil cognitivo, sin que necesariamente lo que aparece alterado sea primario..., conforme vamos conociendo la función, podemos descuantitificarnos. Cuando eres capaz, una vez has valorado a un paciente, de predecir con exactitud el desempeño de este en una prueba, porque sabes que es lo que va a fallar, es porque realmente entiendes el problema del paciente, y por extensión, puedes tratar de empezar a trabajar con él, porqué también vas a saber entender en que va a fallar en su día a día (las pruebas neuropsicológicas son intentos de simular el funcionamiento cognitivo del paciente en su vida real, no un fin en si mismo). Sin embargo, mientras tu objetivo sea mejorar la puntuación de una prueba, te quedarás en esa prueba. A lo mejor lo logras, a lo mejor no, pero en su día  a día, esa prueba da igual.

Y sino, basta con irse a la opinión de Harold Goodglas, uno de los señores que desarrolló el tan famoso (y odiado por mi) test de Boston. Más o menos dice esto: Un neuropsicólogo debería ser capaz de hacer una valoración en una isla desierta, sin herramienta alguna. Así pues, la polémica está ahí. ¿Cuantifico?¿Cualifico?. Hay debate. ¿O lo tenéis claro?.

PD: Ya hay que tener mala suerte para que tengas que valorar a alguien en una isla desierta.

PD2: Yo soy extremadamente anárquico. Valorando, rehabilitando y dando clase.

PD3: ¿Por qué las preguntas tenían que ser de los ganglios basales? Solo había un tema del que se menos: "personajes de pasión de gavilanes".

PD4: Tenéis un mes para que se os olvide el mote ese de Aarón el perdigón.

PD5: El segundo ponente de este máster es uno de los tíos más majos que he conocido en mucho tiempo.

PD6: Aún espero que los post del blog me cuenten para la acreditación en neuropsicología...