Anomia (I): "sé lo que vas a decir"

- Venga, vamos con esta palabra - le dije a una paciente, de unos 80 años, con una importante anomia. No era lo único que había, pero si algo que sobresalía con diferencia. Señalé de la lámina un bote de champú. Habíamos trabajado esa lista cerca de tres semanas. Ella volvió a dudar.

- Es mmmm... es... - decía mientras mostraba un leve temblor en los labios. Cada segundo que pasaba se notaba que empezaba a ponerse nerviosa, ya antes de decir lo que iba a decir, se notaba que había tirado la toalla - No mmmm no me sale - terminó por decir. Comenzó entonces el variado grupo de frases que más de uno hemos oído "Si se lo que es" o "yo se como se usa"... y así hasta que dábamos una clave para ayudar a la persona.

- Mira, te lo voy a escribir - le dije mientras cogía un folio que tenía delante. Escribí la primera sílaba "Cham"- Lee en voz alta lo que pone aquí - le indique. Miró la letra en cuestión.

- Cham - dijo en voz alta. No pasó nada. No llegó a sacar la palabra. Volví a intentarlo, está vez dando la clave en voz alta.

- Es Cham... - le dije. Si hubiera una cara que pudiera decirse como de "hacer sinapsis" era justo la que puso en ese momento.

- ¡Champú! - dijo con un alivio tremendo - Champú, Champú, Champú - dijo como si quiera que la palabra se quedara grabada en su cabeza. Pero la palabra realmente estaba en su cabeza.

Estábamos ante un patrón ciertamente habitual. No se si a vosotros os pasa con pacientes con anomia, que realmente resulta más fácil que lleguen a la palabra cuando nosotros verbalizamos la clave que cuando se les escribe o ellos mismos la leen... ¿Por qué pasa eso? ¿Pasa siempre?. Bueno, vamos a analizar esto un poco en profundidad. Y vamos a empezar por un punto totalmente alejado de esta historia... por ahora.

Automática-mente

Lo tengo que contar rápido... modo tweet.

Forma vaga de empezar una argumentación, tirar de tweet XD.

Es decir, hay activaciones que ocurren casi a diario. El ejemplo lo tenemos en las famosas neuronas espejo, un descubrimiento interesante: La idea de que ver a otros haciendo algo, activa nuestras áreas premotoras, como si nosotros nos preparásemos para hacerlo. ¿Una explicación simple?. Si, a nivel adaptativo, si vemos a otro de nuestra especie correr... es posible que también tengamos que correr nosotros para salvar nuestra vida. Esos milisegundos que ganamos pueden ser la diferencia entre morir o no. También puede ser por aprendizaje, vemos algo y prácticamente, preparamos a nuestro cerebro para hacerlo.

Igual pasa con los objetos que vemos. Cuando los vemos, de manera inconsciente para nosotros, se activan áreas del movimiento, pero claro, nosotros tenemos el control para no realizar esos movimientos, para separar de todo lo que procesamos de lo que necesitamos en el momento actual. No en vano, a veces nos encontramos con algo en la mano y decimos "¿Para qué narices he cogido esto?". El extremo, tras un daño cerebral, es la dependencia del medio, es decir, el medio guía nuestra conducta (estimulo que vemos, estímulo que nos lleva) y de ahí vienen las conductas de utilización de muchos pacientes: Veo un objeto y lo tengo que coger y manipular.

Hasta aquí, no he dicho nada que no se sepa ya.

Sacando las palabras

Vamos a centrarnos en la Anomia. Ya lo sabéis, hay varios tipos, que Cuetos describe bien en este artículo (aquí referencia) y que tienen su base en los diferentes niveles de la producción oral que se describen, entre otros, en el libro de Neurociencia del lenguaje (aquí reseña). En este post, concretamente, nos vamos a centrar en lo que se denomina "anomia pura" o en un problema a nivel de acceso a la palabra. Es la más famosa de todas, porque es la que suele aparecer también de manera normal de la edad. La de la famosa sensación de tenerla en "la punta de la lengua". Dentro de esas fases o niveles de procesamiento, el problema está en el círculo morado de la siguiente imagen:

Extraído del taller de Evaluación Neuropsicológica en las Afasias de II congreso de daño cerebral de Almería. Una forma algo tosca de hablar de los niveles de producción oral, que desembocan en tres tipos diferentes de anomia.

Es decir, después de haber seleccionado las palabras que tienen el significado de aquello que queremos decir (semántica) y antes de construir la misma para poder articularla (fonología). La palabra no sale, pero con claves si. Pero hay una pequeña fluctuación en ese detalle. No siempre sale de la misma forma, ni siempre se cuenta con la misma información al respecto. Lo amplio.

El hecho es que sabemos que existen asimetrías entre categorías dentro de las anomias, es decir, hay categorías que resultan más o menos "afectadas" ante un daño cerebral. Un ejemplo que tengo constatado es la diferencia entre verbos y sustantivos cuando tenemos afasias de tipo más anterior en el cerebro que afasias de tipo más posterior, o lo que es lo mismo, más frontales y más paritotemporales. Los pacientes del primer caso, parecen presentar más problemas con los verbos por su relación con la acción (lóbulo frontal) y los del segundo, con los sustantivos (podría decirse que por su relación con el almacén semántico). Pero realmente, cuando hablamos de problemas de acceso como tal (la palabra no sale), podemos encontrarnos con cierta "estabilidad", ya que el problema no es en si de la palabra, sino del proceso de recuperación de la misma. Lo que parece claro, o al menos así lo afirma Cuetos es que la frecuencia de uso de una palabra es un buen indicador de si será o no más fácil de recuperar. Habría que preguntarse el por qué... (y ahí lo dejo por ahora).

Otro detalle interesante es la información con la que se cuenta. En muchos casos tenemos pacientes que no tienen la más remota idea de con que letra empieza, la palabra, otros que titubean o incluso que saben decir con casi toda seguridad la primera sílaba con la que empieza la palabra. Lo que parece claro es que hay una información de la palabra en cuestión, pero seguimos poder llegar a ella. En muchos casos los pacientes desarrollan autoclaves para acceder a la palabra (tenéis un post aquí con ejemplos), más o menos disfuncionales. Nuestro objetivo a veces es aprovechar estos detalles (diferentes para cada uno) para lograr el acceso.

Sea como sea, es más fácil acceder cuando nos dicen el inicio de la palabra que cuando nosotros mismos sabemos la letra de inicio. Vuelve a ser curioso.

Tiempos de reacción

Otro detalle curioso que sumamos a estas informaciones puede tenerse en cuenta en tareas de que presentan interferencia palabra dibujo, muy similares al paradigma Stroop. Se presentaría en este caso un dibujo que se debe denominar dentro del cuál habría una palabra que se debe ignorar. Pongamos el ejemplo de aquí abajo.

Este sería un ejemplo de un elemento de interferencia de palabra con imagen, en la cuál el objetivo es denominar el dibujo evitando la distracción que causa la palabra escrita.

Cuando tenemos que denominar el dibujo en cuestión, tenemos un pequeño retraso porque la palabra que aparece escrita, interfiere. Este hecho es atribuible a lo automatizada que está la lectura, simplemente, según vemos la palabra, la leemos y accedemos a su significado y otras cualidades de forma inmediata, reduciendo el tiempo de denominación. Eso sí, en milisegundos, nada que sea observable sin medir los tiempos. Pero lo curioso viene cuando hablamos de otras variables que afectan a estos tiempos de reacción.

Por ejemplo, si la palabra que presentamos por escrito es del mismo campo semántico que el dibujo (por ejemplo, cama y mesa), se da una importante interferencia. Esto es fruto de una palabra que cobra mucho interés cuando hablamos del cerebro. La competencia. Ambas palabras, la del dibujo y la escrita son tan parecidas, que la decisión es más complicada, porque ambas están "muy" activadas. Eso nos lleva a esa idea de que las palabras están organizadas por campos semánticos en nuestro cerebro. Eso nos explica bien las parafasias semánticas, ya que parece que hay dificultad para seleccionar entre palabras que se activan de manera correcta. Pero, hay otro detalle muy curioso.

En este ejemplo, aunque de forma imperceptible para nosotros nuestra respuesta es más lenta por la competencia que genera el hecho de que la palabra escrita y el dibujo sean de la misma categoría. Nuestro mecanismo de selección tarda un poco más en poder elegir por la cercanía.

Cuando la palabra que está escrita resulta ser similar a la que denomina el dibujo en su estructura, concrétamente en la primera sílaba de su inicio... ¿Qué creéis que puede ocurrir?. Siguiendo el hecho anterior, podríamos decir que compiten ambas palabras porque son muy parecidas en su estructura, pero resulta justo al revés, al ser parecidas en su estructura, se reduce enormemente el abanico de opciones, pues son menos las palabras que empiezan por esta sílaba. La palabra que leemos automáticamente, activa todo el abanico de palabras estructuralmente iguales en su inicio, y de eso se aprovecha nuestra denominación posterior. Parece tratarse de una activación doble, se reduce mucho el tiempo de respuesta (correcta), ya que la palabra en cuestión se activa más fácilmente. Es tal y como funciona Google. 

Esta es la idea de como funciona nuestra cabeza con las palabras. Una sílaba reduce el número de posibilidades y permite que haya menos opciones que compitan a la hora de seleccionar una palabra.

Sea como sea, todo esto nos lleva a un tema de activación de palabras y a una competencia para la selección final, mecanismos que explican un poco por qué las claves semánticas o fonéticas funcionan para recuperar palabras cuando tenemos una anomia pura. De todas formas, esto es algo relativamente conocido. Vamos a coger otra pequeña información analizando la anomia pura como tal.

¿Qué falla en la anomia pura?

Para llegar a algo interesante, necesitamos saber como funciona el cerebro durante la recuperación de información y, por otro lado, que falla cuando no la tenemos. Hasta ahora tenemos un poco de los primero. Pero ¿Por qué a veces no recuperamos la palabra si realmente está ahí?.

Bien, habría dos opciones: la que se plantea como teoría del déficit de transmisión (Burke, MacKay y colaboradores (1991)) y otra la problemas en la activación-Inhibición. En el primer caso, hay problemas para recuperar la palabra en cuestión porque hay un problema para transmitir la información, como si de una red de caminos entre las palabras se tratara. Por eso, cuando damos una clave, lo que estamos es dando una señal de "hacía donde" debe dirigirse la información o de donde debe rescatarse. En el segundo, si tenemos un problema de activación-inhibición, la competencia entre muchas palabras dificulta la selección de las mismas, por lo que de nuevo, una clave cualquiera nos ayudaría a llegar a la palabra objetivo pues "la activaría por encima de las demás".

Siguiendo está idea, tal vez no ta secuencial, las palabras (o letras) se van activando y accedemos a ella, pero claro, si se atenuara su luz... sería difícil saber que palabras (o letras) son las que queremos decir. Nos bloquearíamos o puede que dijéramos otra que nos pareciera que brilla (parafasia).

En sí, parece más aceptada la primera hipótesis, vistos los problemas de recuperación de información en general que tienen las personas mayores sanas y la lentitud de las mismas, fruto de alteraciones en la sustancia blanca (ver post anterior). Pero, si esto es así, ¿Cómo explicamos el suceso del principio? ¿Por qué cuando la clave es emitida por otra persona resulta más fácil llegar a la palabra que cuando la clave es leída por uno mismo o incluso si se conoce el inicio de la palabra?. Vale, ahora interesa pensar que ocurre cuando oímos hablar a otros y si es diferente a leer o pronunciar nosotros mismos una sílaba. 

¿Te infiero pero no me infiero?.

Cuando leemos lo hacemos de una forma automática generalmente,en especial cuanta más experiencia tenemos. De hecho, podemos leer frases (y comprenderlas) en décimas de segundo, no digamos palabras. Uno dato importante es la capacidad de leer una palabra aunque sus letras estén desorganizadas siempre y cuando el principio y el final sean los que corresponden, el ejemplo lo tenéis aquí:

Y es curioso que a los que trabajamos con daño cerebral y estudiamos el cerebro, estas cosas no nos parezcan increíbles, sino que fuera de nuestra sesgada lógica.

Es decir, con esos dos datos, podemos inferir la palabra. Pero ojo, necesitamos el final de la palabra también. También hay otro detalle, en especial en los idiomas donde la correspondencia sonido-letra no es regular (un ejemplo es el inglés a diferencia del castellano). A veces la lectura de la palabra se hace de forma global. Un ejemplo lo tengo en un paciente nativo inglés con una anomia pura muy severa. Curiosamente, cuando la palabra era escrita y se le presentaba, incluso al completo, tenía problemas para acceder a ella porque realmente no podía llegar a leerla. Sin embargo cuando se le facilitaba la clave fonética verbalizada por el interlocutor, llegaba a emitir la palabra sin problema. Esto tiene su lógica si entendemos que las palabras son aprendidas de una forma global en este idioma (de ahí que tenga mucho sentido los concursos de deletreo en estos idiomas más que en el nuestro).

Teniendo ya en cuenta esto, el segundo punto es plantearnos por qué cuando el paciente accede al primer sonido de la palabra por si mismo, no logra tampoco recuperarla. Esto es simple: Cuando yo quiero decir una palabra, primero la activo, y luego la convierto en fonemas (ver el esquema anterior). Al revés es un poco ir contra el proceso habitual, es pedir que un sonido que yo emito me active la palabra, es decir, mi cerebro no se dedica a utilizar mi propio sonido para decidir que decir, sino que lo emite después de decidirlo. Dicho de otra forma, no hace el esfuerzo por inferirme. Entonces ¿Qué hace tan especial el hecho de que otra persona diga el sonido el voz alta?. Llegado a este punto, es casi obvio.

El proceso de producción Oral va hacía un sentido (semántica-acceso-fonología-articulación), es difícil pedirle al cerebro que vaya en dirección contraria a la que lleva haciéndolo desde que empezamos a hablar. Casi como impedir que la escalera mecánica suba XD

Cuando escuchamos a otras personas, ocurre algo curioso, pero a la par esperable si seguimos un poco el hilo de este post. En una fracción de segundo, nuestro cerebro infiere y activa posibles opciones con solo tener en cuenta el inicio de la palabra (Word-onset) (ahora por favor, leeros de nuevo el tweet de más arriba y vedlo desde un punto lingüístico). En un estudio (reseña aquí), Kathleen Pirog Revill estudió la activación que producía el léxico parcial, o el escuchar una parte de la palabra, confirmando la conclusión de que cuando se comienza a oír una palabra de nuestro interlocutor, se activan varias opciones posibles de la misma. Es decir, de manera automática, una primera sílaba de un hablante, activa en nuestro cerebro opciones, activa palabras. Activa nuestro Google. Y eso, eso sí, facilita el acceso a la palabra, o al menos reduce el error. Por qué claro, hay errores y otras pequeñas cosas que matizar.

Fluctuando que es gerundio

Es evidente que alguien puede decir eso de "a veces mis pacientes si llegan a la palabra con autoclaves"o como decía anteriormente, con información residual que si se tiene de la palabra aunque no se acceda a ella. ¿Por qué a veces sí y a veces no?. Fácil, por qué hay palabras de uso más frecuente que otras (Cuetos me diría, "y que se han aprendido antes, muchacho"), es decir, que necesitan de menos información que otras para activarse, o están más activables (a la que salta). Un gran detalle es como palabras malsonantes como "puta", "coño" y demás resultan ser las que se nuestros pacientes con afasias más severas suelen emitir. Son, además de frecuentes, muy emocionales, casi automáticas. Sin embargo, casi todas las palabras, en las anomias puras, pueden ser elicitadas con que un interlocutor nos verbalice su primer sonido.

¿Pero qué he dicho? Yo no quería decir esa palabra. Un error común eso de las parafasias en la anomia, que más o menos se explica también por esas dificultades en la activación y la selección de la palabra, que al ser tan automática, a veces activa nuestra articulación en un suspiro. Lo decimos, y nos quedamos a cuadros.

Además, en muchos casos tenemos errores de muchos tipos, parafasias, fonéticas (se activa el camino, pero se eligen incorrectamente) o semánticas (se activan varias opciones del mismo campo y emitimos la que no es). Lo primero también ocurre con la lectura en voz alta, cuando pacientes con Afasia intentan leer y terminan autocompletando palabras solo con el inicio (por ejemplo, si hemos de leer "constreñir" nuestro paciente puede irse a un "construir" que resulta evidentemente, más habitual y frecuente).  Es decir, el hecho de que haya fluctuaciones y veces que se llega de diversas maneras, no invalida el razonamiento final del post: la clave fonética que le damos al paciente, se aprovecha de un mecanismo inconsciente de predicción del lenguaje del interlocutor, para señalar el camino hacia la palabra correcta. ¿No os parece bonito que cosas tan dispares confluyan de esta manera?.

Dicho esto, solo agregar que, si esta explicación es valida, el siguiente punto sería ver como podemos aprovecharnos de este mecanismo para que el paciente con anomia pura tenga la manera de sacar la palabra por si mismo. En muchas ocasiones, imaginar el objeto, tocar el objeto, imaginar el uso del objeto, imitar su uso, ayudan en cierta manera a llegar a la palabra (activan de forma indirecta, a la par que débil, la propia palabra). ¿Cómo podemos aprovecharos de está inferencia del interlocutor para que las personas con Anomia pura logren tener un acceso a esas palabras que aún están ahí?. Eso, lo tendremos que probar en consulta. Pero al menos, es una idea.

PD: Como dice el nombre, este es el primer post de anomia, en el segundo vamos a preguntarnos que pasa cuando la palabra realmente no está (no hay nada que activar) y si tal vez, podamos encontrar un pequeño indicio de enfermedad neurodegenerativa temprana en base a las cosas que vemos en consulta con pacientes que presentan una anomia de carácter más semántico.

PD2: Es un post denso, y específico, pero la Anomia puede ser uno de los signos más habituales que encontramos envejecimiento cognitivo normal y deterioro cognitivo leve... espero que os despierte alguna idea. Y que me la contéis.

PD3: En consulta a veces juego con la activación si veo que un paciente se me queda atascado y no quiero que se me venga abajo emocionalmente. Para ello, la madre de todas las pistas, una frase con clave fonética al final "La señora va a Ca...". En este caso, delimitamos por inicio de la palabra, por semántica del objeto y por encaje gramatical. Es decir, difícilmente la palabra "Catéter" se activaría.

PD4: No basta con decir que algo ha ocurrido, sino preguntarse cuál es el motivo. Creo que vale para ciencia y para la vida misma.