Un pájaro Dodo que lo justifica todo

Fueron dos o tres las ocasiones en las que oí a Javier Tirapu comentar la historia del veredicto del pájaro Dodo. Y muchas de ellas las que me planteo su importancia en la práctica diaria de la neuropsicología, precisamente por lo poco reglada que está a veces está disciplina. Os cuento:

En el cuento de Alicia en el País de las Maravillas, Alicia se encuentra con un pájaro Dodo que está organizando una carrera. Cuando da comienzo esta, los participantes comienzan a correr cada uno por su lado, sin rumbo y sin sentido alguno, hasta que el pájaro decide dar por finaliza la carrera. Alicia, sorprendida por lo extraño de la carrera preguntó al pájaro quien había ganado la carrera, a lo que el Dodo contesto con un triunfal "todos lo han hecho bien, así que todos han ganado, habrá que darles su premio". 

El pájaro Dodo se extinguió en el siglo XVII. La próxima vez espero que el ser humano, antes de extinguir a otro animal, extinga primero la homeopatía.

En el terreno de las psicoterapias Saul Rosenzweig en 1936 que ocurría parecido como en el veredicto del pájaro Dodo. Todas las psicoterapias mostraban ser útiles, pero ninguna lograba mostrar ser superior a otra. Desde entonces ha llovido bastante, y se ha escrito mucho sobre los diferentes componentes de la terapia con autores que han considerado que gran parte del efecto de la terapia se obtiene a partir de una mezcla de placebo y alianza terapeutica, más que por la propia terapia, y otros que han logrado mostrar efectos de unas técnicas sobre otras. 

Pero como decía, a veces me encuentro con situaciones en el campo de la neuropsicología que me recuerdan a esta paradoja. Esa idea de que todo lo que hagamos funcionará. Casi independientemente de como se hace. Pero ¿es eso cierto? ¿Quedan justificadas todas las formas de trabajar por el hecho de que siempre funcionan?, ¿Siempre funcionan?. Voy a analizar algunas cosas que me parecen curiosas y bastante cuestionables.

Estimular por estimular

El proceso para trabajar en neuropsicología clínica suele ser este: 

No parece un proceso hecho aleatoriamente, sino que tiene su sentido. En este sentido el proceso de valoración cobra una vital importancia, dado que es la base de todo lo que vamos a realizar, la base de un programa y unos objetivos, y por supuesto, el espejo en el que vamos a confirmar posteriormente si hemos avanzado o no. Es la guía de toda nuestra acción terapéutica. De hecho, para mi, la persona que no sabe realizar una valoración neuropsicológica, no es un neuropsicólogo. 

Pero siguiendo esa idea del pájaro Dodo, podemos considerar que comenzar a hacer terapia directamente con un paciente sin una valoración previa y sin fijar objetivos o periodos de revisión va a dar igual, porque "siempre" va a dar resultado. En parte, es cierto, comenzar a trabajar con un paciente, solo por trabajar, puede dar la impresión de que implica una mejora. Motivación, alianza terapéutica, placebo, reducción del nerviosismo... hay mil factores, pero no implican que mejore lo que estamos haciendo, y mucho menos que tenga su impacto fuera de consulta. Que un paciente este contento con el trato, no quiere decir que lo estemos haciendo bien a nivel terapeútico. Son dos cosas muy diferentes.

No hay que olvidar que el mero entrenamiento funciona. Pero de ahí a pensar que alguien ha mejorado, y que sobretodo, en su día a día está mejor... hay un trecho. Actitud crítica, por favor.

Uno se puede considerar tan curtido en terapia que crea que puede prescindir de una valoración para empezar a trabajar. Uno puede tener cientos de fichas y otros materiales para trabajar, pero lo que no sabrá sin una valoración, es aplicarlos como realmente debe para maximizar su eficacia. Se convierte en un estimular por estimular. Con el tiempo se podrá llegar a entender a ese paciente, y ajustar los ejercicios, pero actuaremos a ciegas en todo momento, porque la valoración es un punto de referencia. Y sobretodo, tardaremos más tiempo en llegar a los objetivos (si es que se tienen, porque el "mejorar" no es un objetivo si no va seguido de un "en algo"). 

Mandar por mandar

Se tiende a confundir además el efecto de la estimulación cognitiva con la cantidad de trabajo, y por ello mandar deberes puede ser una manera de seguir trabajando fuera de consulta. Pero claro, no se trata solo de mandar ejercicios por mandar, porque de nuevo importa el objetivo que se persigue con esos ejercicios, no el que estén hechos.

Por ese motivo, enviar pilas de ejercicios entre una sesión y otra sin explicárselos al paciente carece de sentido. De hecho, en muchos casos, no se trata solo del paciente, sino que se necesita a una tercera persona que reporte el feedback de que el ejercicio está bien hecho y de que se hace como debe, es decir: necesitamos formar a esa persona con un mínimo.

Ala, ahí lo llevas!, con esta pila de ejercicios, te recuperarás antes. El cómo lo hagas... bueno, no es importante, tu hazlos (Estimúlese usted mismo).

Si hacer ejercicios por hacer fuera suficiente, en internet hay suficientes ejercicios. Si nos conformamos con que esos ejercicios nos lleguen bien hechos, volvemos a olvidarnos del "cómo" se hace para quedarnos con un "que bien que lo ha hecho todo". En este caso, un buen conocimiento de los objetivos a lograr, de lo que queremos generalizar es la clave para organizar algo tan difícil como una tarea en la que no hay un profesional delante para guiar y corregir la realización. Es más puede ser contraproducente, puesto que sin objetivos definidos, el trabajo en casa puede ir en la dirección opuesta a la terapia.

Pero siguiendo la idea que inicia este post, más tarea puede ser buena. Lo que me cuestiono es si es lo mejor, que es lo que uno debería buscar para sus pacientes.

Sumar por sumar

Otro punto que me parece curioso es el peligro que se tiene cuando el paciente trabaja con varios profesionales de manera simultanea. En muchos casos, nos encontramos con pacientes que, a parte de nuestra terapia, la reciben de otros profesionales. El trabajar con varios profesionales de manera complementaria es algo a priori positivo. Pero solo si hay comunicación entre ellos.

En el caso de que no haya comunicación, podría estar ocurriendo que, mientras que uno le está pidiendo por ejemplo a un paciente que restrinja su comunicación no verbal, otro profesional este precisamente trabajando en maximizarla. Un pequeño lío para el paciente, y una ruptura completa del objetivo terapeutico.

Lo de la transdisciplinariedad no es solo una cosa que se deba mostrar desde fuera, sino que debe haber real coordinación entre los objetivos de unos y otros. Un profesional que no comunica dentro de un equipo puede ser más contraproducente a veces que no contar con él.

Si eso ya es difícil de controlar entre profesionales del mismo "área", imaginemos cuando alguien se introduce en otras "áreas" que no son afines. Uno, neuropsicólogo,  podría estar trabajando la escritura en un paciente hemipléjico agarrando un lápiz por las mañanas, mientras el fisioterapeuta está trabajando por las tardes precisamente el movimiento contrario para lograr abrir la mano. Pero claro, si uno no se comunica, no es consciente de estos problemas. 

Pero, como todo funciona, como el paciente siempre sale contento de terapia, podemos seguir en nuestro "país de las maravillas".

Agrupar por agrupar

Intentando pensar en que los criterios no son económicos (juntar varios pacientes con un terapeuta, lo que reduce el coste para el centro), también hay que analizar realmente esa idea de trabajar en grupo. Se tiende a pensar que sentar a alguien con dificultades parecidas, o presentar a otro paciente con alteraciones similares puede ser beneficioso.

En muchos casos, así resulta, pero en muchos otros, puede ser muy contraproducente por la comparativa que surge, y por los estilos de atribución de cada uno. Es decir, de nuevo hay que valorar el estado de cada paciente, la forma de ser, el momento en el que se encuentra, y no lanzarse a lo loco.

No es una asignatura de ningún máster. Ni ningún capítulo de ningún  manual. Pero ser empático con la situación del paciente, ponerte en su lugar y saber que impacto emocional tendrán ciertas acciones tiene tanto peso como saberse todas las teorías y modelos. Eso, no lo tiene todo el mundo.

Pero como decía, analizado esto (ya le vale al que no lo haga), el siguiente punto es tener claro que objetivo común persiguen ambos pacientes y organizarse para ello y saber si podremos con esa demanda. En el extremo tenemos esas macrosesiones de estimulación con 30 abuelos, dos terapeutas y una foca robótica que, siguiendo a nuestro pájaro Dodo, merecen su premio, porque algo es mejor que nada. La cuestión es si ese algo se diferencia realmente de ser nada.

En conclusión, si seguimos esa idea del pájaro Dodo, todo abordaje neuropsicológico que hagamos puede ser útil. Y será fácil creernos eso, porque siempre veremos cosas positivas al entrenar a un paciente. Pero la cuestión no es ver cosas positivas, la cuestión es hacerlo lo mejor posible. Hay la suficiente diferencia entre esas dos cosas como para no caer en el error de trabajar por hábito. O en el error de creer que lo sabemos todo. O en el error de decir "bueno, ya es que no había nada que hacer". Cualquiera de las tres cosas me parece lamentable en un "profesional" de la neuropsicología. 

PD: Hay mil y una formas de trabajar, pero hay cosas que creo que son imprescidibles para considerar que una forma de trabajar es buena.

PD2: "Este paciente me recuerda a..." y con eso ya tenemos arreglado el comernos el tarro haciendo pruebas y haciendo ejercicios, porque lo podemos tratar exactamente igual (modo ironía on).

PD3: Pocas veces soy categórico, pero creo que sin una falta de motivación por aprender de manera continua,  en esto de la neuropsicología no se llega muy lejos.

PD4: Entre ser complaciente y crítico con el trabajo que uno realiza... creo que se nota donde me quedo.