Neuroibero 2018 : Caminando por los bordes

El ambiente de congreso es siempre enriquecedor. Estás hablando del tiempo o de como te ha ido el viaje con una cerveza en la mano, y de repente en cuestión de segundos, estás hablando de un caso de alteraciones semánticas producidas por un tumor. Sin haberte acabado la cerveza. Y es que muchos hemos coincidido en una opinión: la gente que se sienta a nuestro lado durante los congresos es tan interesante como la que se sube a la tarima. 

Pero en este caso en el congreso iberoamericano había algo especial, tal y como pasó en el anterior celebrado en Bilbao hace 2 años casi. Había personas con las que hemos hablado, discutido y a cuyas ideas hemos dado vueltas, pero que nunca habíamos tenido delante. Personas de la talla del Dr. George Prigatano o la Dra. Mckay Moore Sohlberg. Personas que han guiado nuestras intervenciones, nuestra forma de conocer ciertas funciones, o nuestra manera de entender ciertos trastornos. Y ahí estaban. Y eran como te los esperas. Absorbentes.

Pero me pareció muy curioso como ambos dos, desde diferentes temas, se pusieron en el sitio más difícil cuando se trata de hablar de neuropsicología. Justo en los bordes. Justo en esos puntos donde uno tiene que medir sus palabras. Y con una tranquilidad pasmosa, hacen que algunas cosas obvias, tengan sentido. ¿O tal vez no sean tan obvias?. Vamos a darle una vuelta (y espero que no me la den a mi en el camino).

M.M. Sohlberg: Alcanzando la funcionalidad

Está claro que uno de los objetivos que perseguimos con una persona que ha tenido un daño cerebral es sin duda lograr que sea lo más funcional posible en su vida. Y lo hacemos conociendo el daño que tiene esa persona (tenemos múltiples instrumentos para observar y tratar de cuantificar algunas cosas, pero siempre con un margen de error), aunque muchas veces, sin conocer la vida de esa persona (lo que si que es un gran error). Simplemente, hablar de que alguien debe ser lo más funcional posible sin saber donde va a tener que desarrollar esa funcionalidad, es poco aproximado.

Pero lo cierto es que todos los que trabajamos en esto lo sabemos. Todos, en mayor o menor medida tratamos de tener eso en cuenta. Sabemos que importa, pero todos lo hacemos de una forma relativamente "propia" (ya digo, doy el beneficio de la duda en ese "todos"). Pero eso es lo primero de  lo que nos alerto Solhberg en su taller del jueves: "no todo es estimular, no termina de funcionar por si solo".

Aquí una fotito de la Dra. Sohlberg. Muy amena en su forma de dar clase, sin duda.

Y entonces enumeró seis principios para abordar un proceso de rehabilitación que guíe nuestro trabajo para lograr una "salida" más funcional de la persona. Estos:

1)Buscar la resiliencia

2)Cultivar una alianza terapeútica

3)Conocer las complejidades multifactoriales

4)Usar el equipo.

5)Poner el foco en la función

6)Promover aspectos positivos de la recuperación

Y si nos fijamos, lo que es función cognitiva como tal... solo está en el punto 5. Llamativo, ¿no?.  Es evidente que otros profesionales van a tener que colaborar, pero en nuestro trabajo también hay que mostrar ciertas habilidades que van más allá de lo que nuestra formación específica (en valoración y rehabilitación de funciones cognitivas) va a llegar.

Por hacer un resumen y no entrar en profundidad, lo que nos viene a decir la Dra. Sohlberg es que tan importante es trabajar la función afectada como ser lo suficientemente capaces de hacer que la persona quiera trabajarla porque crea que va a tener utilidad y le va a servir en su día a día. Ser capaz de buscar esa capacidad de resiliencia y sobreponerse a una situación que suele ser devastadora es fundamental. Es nuestro punto de partida (de ello nos habló Prigatano también).

Pero lo cierto es que al final, hay un componente "competencias" terapeúticas que no nos enseñan en ningún lado. Que o las tienes o no las tienes. Supongo que por eso se dice que "sin ser buena persona" no se puede ser buen profesional. Ser capaz de generar una alianza terapeútica (Solhberg proponía el uso de entrevistas motivacionales) que haga que el paciente, una persona que no anda precisamente sobrada de confianza después del palo que le ha dado la vida, decida confiar en ti.

Supongo que todo esto lleva a una frase que ya he escuchado varias veces a Marcos Ríos citando a Muñoz Céspedes :"Somo neuropsicólogos, pero no debemos olvidar que somos psicólogos" (creo que más o menos es así). 

Dicho esto es evidente que necesitamos conocimientos, pero no solo del funcionamiengo cognitivo y de generar un programa de rehabilitación adaptada, sino de psicopatología, por eso de las causas multifactoriales que tambíen nos van a modular nuestro trabajo a nivel neuropsicológico. Y también necesitamos saber transmitir cosas tan complejas como las que estudiamos a las familias (el equipo) para que entiendan y sepan colaborar (porque nadie pone en duda que quieren en la mayoría de los casos, pero no saben como). Carlos Jacas, hace poco, me lo definió en un curso como psicoeducación (orientada al paciente y familia). Y entonces te das cuenta de que todos estamos caminando continuamente por el "supuesto" borde de nuestra disciplina. Pero creo que Prigatano dio aún más en este aspecto de lo que me habría esperado, dada su trayectoria. 

Prigatano: Psychological Care

Aunque el título de su taller no lo dijera, se hacía muy raro que Prigatano no utilizara la palabra anosognosia en las tres horas. Y no la utilizó. Empleó otro término que ya antes había empleado Sohlberg, y mucho más ligado a la pura psicología clínica que a la neuropsicología como tal. O al menos, siempre lo he visto más separado. La resiliencia.

Viéndolo desde un inicio, el Dr. Prigatano resaltó el importante papel que tiene el cuidado psicológico después de la rehabilitación cognitiva, entendiéndola como una de las partes fundamentales de ese seguimiento que se puede hacer desde la neuropsicología. De hecho, y lo dijo textualmente "las neuropsicólogos tenemos un mayor conocimiento de las relaciones entre cerebro y conducta y su impacto en la vida diaria", por lo que debemos darnos un papel importante en el "trabajo psicológico, más allá de solo pasar test".

No se trata de que nos esté diciendo que nosotros hagamos psicoterapia. De hecho, el "psychological care" que defiende, va más allá de eso. Simplemente, si somos los que entendemos mejor esa relación entre lesión cerebral (degeneración... desarrollo diferente, lo que queráis) debemos ser un poco didácticos con el paciente y su entorno. Nadie lo va a hacer mejor que nosotros, porque nadie lo entiende mejor. Bastante contundente. Y como decía, muy en la línea de lo que la Dra. Sohlberg indicaba.

El doctor George Prigatano. Mundialmente conocido en el campo de trabajo de la anosognosia y otras muchas áreas dentro de la neuropsicología.

Por tanto, no debería se difícil entender que desde la neuropsicología también se debe intentar fomentar esa capacidad de resiliencia en el paciente, porque es moldeable, y tiene factores que la protegen y promueven. Se definió esa resiliencia como la "capacidad para sobreponerse a la adversidad de una forma adaptativa que permita aumentar el sentido de la propia autoeficacia". Y desde luego, y ahí le doy la razón, para sobreponerse lo primero que tenemos que tener son unas atribuciones lo más correctas posibles de "por qué pasa lo que pasa". No creo que la explicaciones de ciertas conductas tras un daño cerebral a los pacientes deban ser realizadas por personas que a duras penas entiendan el papel mediador (y generado en muchos casos) que tiene el cerebro en las mismas.

No se trata de extenderme y contar los dos talleres completos (y sus posteriores conferencias del día siguiente), por lo que solo voy a destacar que dos expertos internacionales en esto de la neuropsicología se han acercado a España para decirnos que no nos olvidemos en ningún momento de que tenemos una persona delante, y que todo el esfuerzo que podemos hacer por delimitar lo cognitivo a nivel general/normativo,  necesita de otro esfuerzo por nuestra parte para entender como afecta a nivel particular/cualitativo a esa persona. Y eso, como dijo Fabiola Garcia en el siguiente taller, empieza por mirar al paciente a los ojos. Puede ser todo lo obvio que se quiera, pero no siempre se hace y a veces viene bien que nos lo recuerden.

PD: Creo que la labor psicoeducativa es vital. O didáctica. O como queráis llamarla. La cuestión es que hay que detenerse a explicar, las veces que hagan falta, que pasa y por qué pasa lo que pasa en esa persona. A veces lo primero que necesitan es ver que alguien les entiende.

PD2: Hablo de bordes en tanto en cuanto hay veces que parece que nuestro único eje principal es lo cognitivo (entendido como valorar y rehabilitar funciones cognitivas). El Dr. Alejandro Galvao (cuya forma de pensar admiro profundamente) me hizo está misma pregunta hace poco tiempo, y creo que aquí va un poco también la respuesta. Los neuropsicológos jugamos un papel en lo emocional y conductual del paciente. Podemos ayudarle en muchas esferas diferente al canalizar mucha de la nueva información que nos están aportando las neurociencias.

PD3: En lo personal. Un congreso 10. Cuando llegas a casa, reventado, y lo primero que haces es ponerte a leer más cosas, quiere decir que el congreso ha cumplido su objetivo: generarme ganas de saber más.